Lægen ser patientens behov og handler derefter. Set med lægeøjne er det værdibaserede sundhedsvæsen ”back to basics”. Hvis der også skal styres overordnet efter det, kræver det et farvel til aktivitetsincitamenterne. Og goddag til meget mere data.
Den 93-årige ellers raske, rørige og hjemmeboende mand blev dårlig og fik konstateret knoglekræft. Han skulle have kemo og fik i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer trukket alle tænder ud først – fordi der er risiko for, at kemoen kan forårsage betændelse i tandkødet, som i værste fald er dødelig. Den 93-årige får sin kemo og et gebis. Efterfølgende er han plaget, men mest af gebisset. Han kan ikke spise med det og bliver underernæret. Hans livskvalitet er med andre ord elendig.
Historien blev fortalt af Kirsten Wisborg, der er vicedirektør på Bispebjerg Hospital, på en konference forleden om det værdibaserede sundhedsvæsen. Spørgsmålet var: Fik patienten en behandling, der giver værdi for ham? Den underliggende overvejelse er, om lægen, der gav en behandling, som er fuldstændig korrekt i forhold til retningslinjerne, måske skulle have fraveget retningslinjerne og ladet ham beholde sine tænder – med den risiko, det indebærer.
I det værdibaserede sundhedsvæsen er det nemlig vigtigt at vide, hvilket resultat den enkelte patient håber på efter en behandling, for at finde ud af hvad der er den rette behandling for netop denne patient. Det er ikke mindst relevant ved behandlinger, som kan have belastende sideeffekter, og hvor der kan opstå komplikationer.
På konferencen, som Lægeforeningen og Danske Regioner sammen havde arrangeret, blev det flere gange fremhævet, at det, at der skal styres mindre efter aktivitet og mere efter kvalitet og værdi for patienten, ikke betyder, at der er åbnet for pengetanken. Det understregede Danske Regioners formand, Bent Hansen.
”Det handler om at bruge de økonomiske rammer mere klogt”, sagde Bent Hansen, der kaldte processen for ”en mægtig maskine, der skal drejes.”
Vi skal have en styring, der ikke forhindrer, at man gør det rigtige Adam Wolf, adm. direktør, Danske Regioner
Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen opfordrede regionerne til at sørge for, at personalet er med til at skabe det værdibaserede sundhedsvæsen – ”så man ikke tror, at det bare er et nyt styringsredskab, hvor det hele kommer ovenfra”, sagde han, der i øvrigt lige som en del andre mener, at tanken om det værdibaserede sundhedsvæsen på mange måder for lægen er et ”back to basis.”
Set fra oven er der – også – en styringsopgave. Direktør i Danske Regioner Adam Wolf udtrykte det sådan: ”Vi skal have en styring, der ikke forhindrer, at man gør det rigtige”. Der skal med andre ord ikke være f.eks. et DRG-system, der økonomisk straffer afdelinger, der gør patientvenlige tiltag.
Værdibaseret sundhedsvæsen og kvalitetsarbejde er to sider af samme sag, fremgik det af flere indlæg.
Det er Akademiska Sjukhuset i Uppsala et godt eksempel på. Hospitalet foretog i 2013 en kursændring og satte kompasset på værdibaseret styring. Patienternes tilbagerapporteringer og stemmer er det vigtigste omdrejningspunkt, og det bruges systematisk og databaseret i hospitalets drift og organisering.
Morten Kildal, som er speciallæge i plastikkirurgi, står i spidsen for indførelsen af værdibaseret sundhed på hospitalet i Uppsala. Det fortalte han om på konferencen og Ugeskriftet talte med ham afterfølgende.
”Der er en blød del og en medicinsk del, som vi bruger patientrapporteringerne til”, forklarer han.
”Kvalitet kan måles på flere måder. Man kan måle på de medicinske resultater og komplikationer, altså behandlingsmæssige resultater, som især relateres til overordnede kvalitetsmål. Så er der den patientoplevede kvalitet, der drejer sig om, at patienten føler sig tryg og velinformeret, hvilket også er vigtigt for compliance”, siger Morten Kildal.
Det medicinske kvalitetsarbejde bygger blandt andet på, at der på en række sygdomsområder systematisk bliver indsamlet og anvendt PRO-data. Patienter, der har fået en operation for f.eks. prostatacancer rapporterer tilbage med jævne mellemrum på udvalgte målepunkter om komplikationer – impotens, inkontinens etc. – og funktionsniveau i øvrigt. De oplysninger, de data, der kommer ind her, behandles og kan i princippet bruges både lokalt, regionalt og nationalt til at øge kvaliteten for patientgrupper.
Men der ligger også i det værdibaserede sundhedsvæsen en ambition om at skabe kvalitet for patienten på individniveau.
På Universitetshospitalet i Uppsala ville historien om den 93-årige mand formentlig være forløbet på en måde, hvor han har været fuldt informeret om konsekvenserne af den behandling, han fik, og som han har valgt på et oplyst grundlag.
Det ville den struktur, som hospitalet har bygget op omkring patienten og patientforløbet, sørge for. I hvert fald ideelt set.
”Den 93-årige ville have en 20 minutters samtale med en læge – det er traditionelt. Men derudover er der kontaktsygeplejersken, som spørger, om patienten nu har hørt, hvad der blev sagt, om han forstår sin situation. Patienten vil også få et kort med et telefonnummer, han kan ringe til. Det er kuratoren, der giver psykosocial støtte. ”Kontaktsygeplejersken vil sige: ’Vi ringer til dig i morgen tidlig kl. 9, for vi ved, at når du kommer hjem til dine pårørende, så dukker der mange spørgsmål op. Dem kan du få svar på, når vi ringer i morgen’,” forklarer Morten Kildal.
Sådan en struktur omkring patienten er ikke udbredt til alle områder på Uppsala Universitetshospital. ”Men vi arbejder på det”, siger han.
Denne opbygning, der sikrer, at den enkelte patient føler sig tryg og bliver hørt, er resultatet af en udpræget teamstruktur, som hospitalet har bygget op. Der er omkring 40 teams for tiden. Der er dels tværprofessionelle grupper organiseret omkring kvaliteten i den medicinske behandling af sygdomme.
Og der er dels forbedringsgrupperne, som også er tværfaglige – læger, sygeplejersker, sekretærer, diætister mv. – og som desuden har patienter med som centrale medlemmer. Også de er bygget op omkring sygdomme – diabetes, stroke, cancersygdomme etc. Første opgave går ud på at danne sig et billede af det samlede patientforløb inden for sygdomsområder. Den næste er, ud fra patienternes rapporteringer om f.eks. tryghed, informationsniveau og tilsvarende ”bløde” emner, at identificere evt. problemer og re-designe forløbet.
Faktaboks
”Vi tager et vigtigt skridt ind i den værdibaserede styring, fordi vi også identificerer relevante resultatmål for patienterne. Og også det tager gruppen med i designet af forløbet”, siger Morten Kildal.
I begyndelsen vil gruppen mødes ret ofte, måske en gang eller to om måneden, forklarer Morten Kildal. Senere er der lidt længere mellem møderne, men der følges hele tiden op på rapporteringerne som en fast bestanddel. Og viser der sig at være problemer, tager gruppen det op.
Hvad siger lægerne til den måde at arbejde på?
”Alle læger vil arbejde for en bedre kvalitet for patienterne. Vores kvalitetsarbejde er desuden højt oppe på ledelsens dagsorden, og ledelsen spørger ind til det. Der er hele tiden dialog om det. Vi oplever, at lægerne gerne arbejder i teams, men de har spurgt, om patienterne virkelig skal være med hele tiden – kunne de ikke bare være med ved det første møde? Der var nok en tærskel, der skulle overskrides, hvor lægerne var lidt bange for patienterne, fordi de mente, at der er visse ting, man ikke kan tale med patienterne om. Men det var i begyndelsen. Sådan er det ikke mere”.
