Vakuumassisteret lukning af det åbne abdomen

Omkring 7% af de kirurgiske sengepladser er belagt med patienter, der har postoperative infektiøse komplikationer, herunder akutte sårproblemer. På de medicinske afdelinger dominerer derimod de kroniske sår som f.eks. diabetiske fodsår. En hurtig vævsheling har således stor betydning for at nedsætte morbiditeten. Ved anvendelsen af topical negative pressure (TNP) appliceres et lokalt negativt tryk i væv, hvilket medfører dannelse af granulationsvæv og hurtig sårheling. Årsagen til den hurtige vævsheling er endnu ikke afklaret.
Resultaterne af nyere undersøgelser tyder på, at behandlingen medfører øget blodgennemstrømning, færre lokale ødemer og påvirkning af fibroblasterne i positiv retning. Dette sammen med drænage af sårvæske medfører patofysiologiske ændringer i vævene, hvilket bevirker hurtig vævsheling [1].

TNP har været anvendt i behandlingen af forskellige kroniske sår og ved hudtransplantationer. For få år siden begyndte man at anvende TNP ved en række akutte kirurgiske tilstande, f.eks. i behandlingen af brandsår, ortopædkirurgiske traumer og svære intraabdominale infektioner. I dag anvendes TNP i 80% af alle tilfælde i forbindelse med behandling af akutte sår. Der foreligger over 400 artikler om emnet, men kun få sammenlignende undersøgelser og ingen Cochrane-reviews.

Sårkomplikationer er forbundet med store udgifter og betydelige patientgener. Ved intraabdominale komplikationer med efterfølgende infektion er der ud over en betydelig morbiditet også en mortalitet på ca. 15% og betydeligt højere ved behov for intensiv behandling. Ved anvendelse af TNP opnås hurtig vævsheling og angiveligt også nedsat mortalitet. I en nyligt publiceret randomiseret undersøgelse, hvor akutte og kroniske sår blev behandlet med enten vakuumassisteret lukning (VAC) eller sårskift, var der mindre arbejde for plejepersonale og mere patienttilfredshed i gruppen, der blev behandlet med VAC, men kostprisen var ens i de to grupper, dog var der en gevinst for patienter med kardiovaskulære lidelser og diabetes [2]. Forfatterne har med udgangspunkt i den foreliggende litteratur gennemgået brugen af TNP ved åbent abdomen. I artiklen diskuteres hhv. vacuum pack (VP)-teknikken og VAC i relation til andre metoder, hvor man ikke anvender TNP. I artiklen gives en gennemgang af litteraturen med en velafbalanceret vurdering af den foreliggende evidens. Ud fra den foreliggende artikel og den tilgængelige litteratur tyder det på, at TNP kan mindske risikoen for ventralhernie uden øget risiko for fisteldannelse ved behandling ved åbent abdomen. Årsagen er formentlig, at ved VAC-behandling kan
abdominalvæggen lukkes tidligere end ved andre metoder til behandling ved åbent abdomen. Dette er betydelig mere skånsomt end behandling med »lynlås«, der åbnes dagligt for skylning af bughulen, hvorved der både er øget risiko for dannelse af ventralhernie og fistulering. Anvendelse af VAC nedsætter således skaderne på bugvæggen og mindsker resurseforbruget til sårskift.

VAC er en god behandlingsmetode til svær nekrotiserende pankreatitis, sekundær peritonitis, intraadominal svær infektion trods kirurgisk sanering og antibiotisk behandling, re-operation for tarmlækage og abdominal kompartmentsyndrom. Herudover kan behandlingen anvendes som led i damage control ved traumer. VAC er en videreudvikling af VP, idet servietterne erstattes af polyuretansvamp. Fordelen er, at svampen i modsætning til servietterne skrumper, når der etableres TNP, hvorved trækket i såret mindskes. Ud fra de foreliggende undersøgelser bør TNP ligge på 100-200 mmHg, oftest 125 mmHg. Almindeligvis kan patienter, der er i VAC-behandling, mobiliseres uden større problemer.

Til trods for, at der kun foreligger meget få klinisk kontrollerede undersøgelser, konkluderer man i mange artikler, at fordelene ved anvendelse af VAC overstiger de øvrige kendte metoder, herunder behandling med »lynlås« [3, 4].

VAC hindrer lateralisering af fasciekanterne bedre end andre metoder. Det er vigtigt, at plastikstykket beskytter tarm og bugvæg, således at tarmene ikke vokser fast til sårkanten. Det er hensigtsmæssigt at anvende dræn under den tynde film, som dækker forbindingen. Almindeligvis bør man forsøge at lukke bugvæggen efter ca. tre døgn, hvorved ventralhernier hindres. I modsætning til de fleste andre metoder er der ikke holdepunkter for, at VAC øger risikoen for dannelse af intestinokutane fistler [5].

VAC-behandling med sort svamp bør ikke anvendes ved sårinfektion med synlig tarmslynge i bunden af såret pga. risiko for fisteldannelse.

Korrespondance: Flemming A. Moesgaard, Kirurgisk Gastroenterolgisk Afdeling D, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: flemoe01@herlevhosp.kbhamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet