Skip to main content

Vanskelig vej til den rette diagnose

Journalist Dorte R. Jungersen, dj@dadl.dk

6. nov. 2009
7 min.



Thomas, der er midt i fyrrerne, har fået sværere ved at koncentrere sig. Han bliver hurtigere træt. Han har svært ved at sove om natten og komme i gang om morgenen. Måske er han også begyndt at drikke lidt mere. Han synes ikke, at han fungerer på sit arbejde. Ikke fordi nogen bemærker noget eller klager over ham. Men han føler ikke selv, at han slår til.

»Hans primære tanke er jo ikke, at han nok har en depression. Der går meget, meget lang tid, før den diagnose stilles. Ofte er det konen eller børnene, der aner uråd og beder ham gå til lægen. Og over for denne siger patienter som Thomas typisk ikke, hvad der egentlig nager. I stedet vil de nævne hovedpine, ondt i maven eller træthed. Og det er her, det kan gå galt«, konstaterer Henrik Lublin, chef for Psykiatrisk Center på Glostrup Hospital.

Således skal de praktiserende læger vise særlig awareness over for de tilfælde, hvor symptomerne ikke er klart somatiske.

Det er ikke Henrik Lublins indtryk, at de praktiserende læger er for tilbageholdende med at udskrive psykofarmaka til deres patienter.

»Nogle er meget restriktive, mens andre giver det uden at være helt sikre på, om det er det rigtige.

Det bedste i Thomas' tilfælde ville være at bede ham komme igen om 14 dage og tage konen med. Bl.a. for at få afklaret, hvordan han plejer at være - om han har ændret vaner og aktivitet.

Det er ikke en nem opgave for de praktiserende læger, idet de ser uscreenede patienter, der kommer med mere eller mindre diffuse symptomer, der kan pege i mange retninger«.

At skelne skidt fra kanel

At der finder en betydelig underbehandling sted af patienter med psykiatriske lidelser, er helt evident, understreger Henrik Lublin.

»Der går flere hundrede tusinde mennesker rundt med en ubehandlet angstlidelse eller depression.

Der kan gå 10-20 år, førend de kommer i behandling. Og i mellemtiden er flere af dem blevet stærkt invaliderede af f.eks. deres angstsymptomer«, siger Henrik Lublin, der beskriver det som en meget krævende opgave at kunne skelne skidt fra kanel.

»Den psykiatriske patient kan have flere somatiske symptomer, og lægen vil derfor typisk først iværksætte undersøgelser for at udelukke noget somatisk. For ca. 15 år siden viste en undersøgelse, at forholdsvist få patienter, der henvendte sig i almenpraksis med psykiatriske problemer, fik en adækvat behandling. En rundspørge til de praktiserende kolleger viste, at de havde et relativt lille kendskab til kernesymptomer ved psykiatriske lidelser. Det blev nogle af dem lidt stødte over - men det var der nu ikke grund til. For det er svært«.

Der er sket forbedringer siden. Især hvad angår depression og angstsymptomer, har de praktiserende læger fået et langt større kendskab til symptomerne. Men der er lang vej igen:

»Noget af det rigtig vanskelige er at få fat i de patienter, der har begyndende psykotiske symptomer«, siger Henrik Lublin. »OPUS-undersøgelser har vist, at der går 1-2 år, inden patienten kommer i behandling. Og det er jo ikke fordi, patienterne ikke henvender sig til den praktiserende læge - det gør de«.

Shared care resursekrævende

Efteruddannelse er et af Henrik Lublins svar på, hvordan de praktiserende læger klædes på til at foretage den komplicerede screening, hvor de skal kunne differentiere en mængde symptomer og afgøre, om der er tale om en panikangst, en depression med angstlidelse, en social fobi, OCD, ADHD eller noget helt sjette.

»Men at behandle hovedparten af de ikkepsykotiske lidelser i almen praksis kræver uden tvivl et andet set up og nogle andre strategier - herunder shared care - de praktiserende læger vil jo gerne.

Derudover skal vi høste af hinandens erfaringer.

Vi kan f.eks. give dem nogle nøgle-clues inden for de forskellige diagnoseområder, der gør dem i stand til bedre at differentiere de meget diffuse symptomer«.

Som forsøg har almen praksis i Glostrupområdet haft en åben linje til liaisonpsykiateren, hvor de praktiserende læger har kunnet ringe eller maile - men bare ikke har gjort det i større omfang.

»Shared care er resursekrævende, og det er der på indeværende tidspunkt ikke kapacitet til inden for hospitalspsykiatrien«, siger Henrik Lublin.

»Der bliver henvist ikkepsykotiske patienter til vores distriktspsykiatri, men for at tage denne kategori af patienter ind, skal der være tale om en sværere eller kompliceret ikkepsykotisk lidelse, f.eks. komorbiditet i form af misbrug.

I forbindelse med behandlingsgarantien for de ikkepsykotiske lidelser er vi i færd med at udfærdige pakketilbud med kriterier for, om patienterne skal behandles i hospitalsregi eller i primærsektoren«.

Kendt medicin - nye anvendelser

Forbruget af SSRI-præparater - antidepressiva - har været kraftigt stigende siden de kom frem i begyndelsen af 1990'erne. Det vidner ifølge Henrik Lublin om en god udvikling:

»Det stigende forbrug viser, at vi har haft mere fokus på depression, som var underbehandlet i 1990'-erne. Set i det lys er forbruget ikke for højt. Men hvis stigningen skyldes offlabel use, hvor der ikke er evidens for forbruget, er det ikke helt så godt«.

Henrik Lublin erklærer sig som svoren tilhænger af kun at bruge ét lægemiddel ad gangen (monofarmaci) - men ingen regler uden undtagelse:

»Vores tilgang skal selvfølgelig være evidensbaseret. Men langt henne i behandlingsforløbet, hvor de sædvanlige behandlingsmuligheder er udtømte, kan det blive nødvendigt at fravige denne gyldne regel. Inden for affektiv behandling er der evidens for at kombinere forskellige psykofarmaka.

Hvad angår antipsykotika, har jeg selv været en varm fortaler for, at man ikke skulle bruge dem til ikkepsykotiske lidelser, fordi de generelt kan have alvorlige bivirkninger. Og forbruget af de ældre præparater er helt klart faldet i de senere år«.

»Men vi kan registrere et vist offlabel use af de nyere atypiske antipsykotika. De praktiserende læger ordinerer dem til behandling af ikkepsykotiske symptomer på grund af deres sederende effekt, og fordi de har færre bivirkninger end de gamle præparater. Umiddelbart bryder jeg mig ikke om, at man bruger et præparat på denne måde. Men det er normalt, at der finder en vis grad af anvendelsesglidning sted«.

Henrik Lublin nævner de ældre demente med adfærdsforstyrrelser. De kan være til stor belastning for deres omgivelser, der stiller krav til behandlingssystemet om at gøre noget.

»Vi kan se, at plejehjemmene har haft et for stort forbrug af antipsykotika. Det fortoner sig tit i det uvisse, hvem der har initieret behandlingen, og hvem der har ansvaret for patienten, idet både hospitalet, praktiserende læger og psykiatere har været inde over. Under alle omstændigheder er det en uhensigtsmæssig brug. Antipsykotika virker kun i ringe grad på den slags adfærdsforstyrrelser og er behæftet med mange og alvorlige bivirkninger. De bør kun anvendes, hvis patien ten er til fare for sine omgivelser og selv da kun i en begrænset periode«.

Do's and don'ts i almen praksis

Hvilket repertoire har den praktiserende læge at gøre godt med, når hun sidder over for en patient, der har fået diagnosticeret en ikkepsykotisk sindslidelse?

Henrik Lublin: »Det afhænger jo af den enkelte læge. Nogle praktiserende læger er i stand til at give kognitiv adfærdsterapi, som kan være en god tilgang til lette og moderate lidelser. Det har gode resultater - men er tidskrævende. Hvad angår de helt lette lidelser, skal der ikke ordineres medicin.

SSRI-præparaterne er særdeles virkningsfulde på let til moderat depression. Bivirkningerne ved SSRI-præparaterne er relativt få. De få der er, kan være svære, men ikke farlige.

Derudover kan et antidepressivum som mirtazapin, der er sederende, være nyttigt.

Tricykliske antidepressiver med mange og flere alvorlige bivirkninger anvendes stort set ikke længere i almen praksis, og det bør de heller ikke«.

Forbruget af benzodiazepiner er faldet kraftigt (med 12

procent fra 2004 til 2007), så har kampagnen mod dem haft effekt?

Henrik Lublin: »De er meget effektive til kortvarigt brug og på rette indikation, og vi skal fortsat bruge dem. Men de skal bruges restriktivt, bl.a. fordi de nedsætter kognitionen. De giver toleransudvikling, så forsvinder effekten, og de er svære at holde op med«.

De nye melatonin-receptor-agonister skiller sig mestendels ud ved at være særdeles dyre?

Henrik Lublin: »Foreløbig ser de ikke ud til at være bedre. Men de kan være et alternativ til de patienter, der ikke responderer på SSRI-præparaterne. Det, der gør dem spændende, er, at de virker på depression, men via nogle andre mekanismer end de tidligere antidepressiva«.