Varicocele testis - update

Varicocele (på dansk »årebrok«) består i dilatation af de vener, som drænerer blodet tilbage fra testiklerne, dvs. plexus pampiniformis og evt. kollaterale vener. Den traditionelle holdning til varicocelesygdommen har været at behandle klinisk erkendelige (synlige og/eller palpable) varicoceler, hvis der var subjektive gener i form af smerter, trykken eller andet ubehag, eller hvis der var nedsat fertilitet. Ultralyd-Dopplerundersøgelse til diagnosticering af subklinisk varicocele anvendes visse steder, men savner endnu god dokumentation [1], og indtil videre må man må nok betvivle relevansen af diagnosen »subklinisk varicocele«. Et yderligere diagnostisk problem er, at skrotum udviser store forskelle i anatomi således, at et stort skrotum med tyk hud lettere kan »skjule« vener, som ville føre til diagnosen »klinisk varicocele« hos en anden med et mindre skrotum med tyndere hud.

Mens der ikke er tvivl om behandlingsindikationen, hvis der er subjektive symptomer ved et klinisk varicocele, er problemet lidt anderledes ved varicocele og nedsat sædkvalitet. Retrospektive studier har givet solid evidens for, at sædkvaliteten generelt bedres efter varicolebehandling, men gode prospektive randomiserede studier savnes, således at man kan få klarhed for, om behandling også af subkliniske varicoceler fører til bedre sædkvalitet hos alle, eller blot hos visse undergrupper.

Varicocele kan behandles med ligering af vena spermatica åbent eller laparoskopisk, med ligatur af alle vener i plexus pampiniformis ved inguinal adgang, mikrokirurgisk ligering af alle vener i plexus pampiniformis, embolisering af vena spermatica eller antegrad skleroterapi. Ingen metode er afgørende bedre end andre, men laparoskopisk og åben kirurgisk operation synes dog at have større recidiv- og komplikationsrater end mikrokirurgisk behandling [2] og antegrad skleroterapi [3, 4]. Det vigtigste er således at have fortrolighed med den metode, man anvender gennem et rimeligt antal operationer pr. år pr. kirurg. Den retrospektive opgørelse, som publiceres i dette nummer af Ugeskrift for Læger [2], illustrerer dette på bedste vis, idet såvel recidiv- som komplikationsfrekvenserne var relativt høje ved de første patienter, mens disse rater kom ned på det ønskede niveau efter, at startvanskelighederne var overstået, og indgrebene blev koncentreret til et rimeligt antal, der blev foretaget af en enkelt kirurg. Specielt maner det til eftertanke, at to af patienterne i denne serie mistede en testikel efter/som følge af indgrebet, mens der var en enkelt ductus deferens-skade. Det må således anbefales, at kirurger, der behandler varicocele, anvender den metode, man har størst erfaring med, og desuden sikrer, at indgrebene foretages i et passende antal pr. kirurg, frem for at flere kirurger på samme afdeling foretager et begrænset antal pr. år. Det er selvsagt svært at angive en nedre grænse for, hvor mange den enkelte kirurg bør behandle pr. år for at sikre høj ekspertise, men under ti behandlinger pr. år pr. kirurg er næppe acceptabelt.

Hvad med fremtiden: Den egentlige årsag til varicocele kendes stadig ikke, hvilket klart åbner store muligheder for forskning. Drænagevejene for venøst blod fra testiklerne går ikke kun via vena spermatica, som tilmed kan være dobbelt eller tredobbelt i sit forløb. Der findes ganske hyppigt dilaterede vener i skrotum, som drænerer direkte op i vena iliaca externa-gebetet. Det formodes, at dilaterede vener, som ikke - via klapper eller på anden vis - er i stand til at sikre, at blodet kun løber i central retning fra testiklerne, er den egentlige årsag til varicocelesygdommen. Hvorvidt dette er udtryk for en klapdefekt, en defekt i venernes kontraktilitet, defekt støttevæv i venevæggen eller andet, er ligeledes uklart. Yderligere forskning vedrørende epidemiologi, den eksakte anatomi samt patofysiologien bør gennemføres for at bringe os frem til en mere eksakt diagnostik og behandling af varicocelesygdommen.

Korrespondance: Hans Jørgen Kirkeby, Urinvejskirurgisk Afdeling K, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N.

E-mail: hankirke@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen