Venøs tromboseprofylakse på de medicinske afdelinger - forsømt - øget fokus er påkrævet

Blodets størkning med trombose og emboli har gennem tiderne været genstand for stor undren. Først i 1856 blev patogenesen fastslået med von Virchows berømte triade, og baseret herpå er der over de seneste 50 år udviklet en række meget effektive antitrombotiske behandlingsregimener. Alligevel er arteriel og venøs tromboembolisme fortsat den hyppigste dødsårsag i den vestlige verden.

Ved autopsi findes der lungeemboli som dødsårsag hos ca. 10% af de hospitaliserede patienter, og lungeemboli er blandt de hyppigste dødsårsager på sygehuset. Kun 24% af dødsfaldene ses i forbindelse med kirurgiske indgreb [1]. Flertallet af de letale lungeembolier er uden forudgående symptomer på venøs tromboembolisme, hvorfor tromboseprofylakse af risikogrupperne er påkrævet [1]. Trods udviklingen af effektive antitrombotiske regimener synes frekvensen af letal lungeemboli på de medicinske afdelinger at være uændret.

Først og fremmest har tromboseprofylakse fortsat kun begrænset anvendelse, hvorimod det i nyere undersøgelser er fundet, at man på næsten alle kirurgiske afdelinger rutinemæssigt anvender profylakse [2]. I den undersøgelse, der publiceres i dette nummer af Ugeskriftet, vises det, at man på kun ca. 30% af landets medicinske afdelinger har faste instrukser for anvendelse af venøs tromboseprofylakse [2]. I større registerundersøgelser som DVTFREE, RIETE og IMPROVE er det ligeledes vist, at kun ca. en tredjedel af de medicinske patienter får den venøse tromboseprofylakse, som deres risikoprofil berettiger dem til [1, 3]. Årsagen til den ringe anvendelse må ses i den manglende evidens og det manglende kendskab til risikogrupperne, der har eksisteret helt frem til i dag [3]. I alt ca. 100.000 kirurgiske patienter har været inkluderet i kontrollerede randomiserede studier mod blot ca. 15.000 medicinske patienter. Hertil kommer de medicinske patienters væsentlig større inhomogenicitet, og at over 75% af dem er akut indlagte patienter, for hvem en hurtig fastlæggelse af patientforløbet ofte er vanskelig. Herudover er medicinske patienter sammenlignet med kirurgiske patienter ældre og har flere risikofaktorer såsom bl.a. hjerte- og nyreinsufficiens, infektioner og cancer, og der er dermed frygt for øget blødningsrisiko ved antikoagulansbehandling [3]. Risikoen for blødning og trombocytopeni ved lavmolekylært heparin (LMH) i profylaksedosis er imidlertid fundet at være lav og ikke signifikant højere end ved placebo [4].

I løbet af de seneste fem år er der publiceret en række arbejder, hvori det fastlægges, hvilke risikogrupper som skal have venøs tromboseprofylakse, ligesom behandlingen nu er veldokumenteret med 30-50% risikoreduktion for udvikling af venøs tromboembolisme for immobiliserede patienter med hjertesvigt, akut og kronisk lungelidelse, apopleksi med parese, myokardieinfarkt, infektion, inflammatorisk tarmlidelse, cancer, tidligere venøs tromboembolisme, alder > 75 år og overvægt [1]. Overvejende er der som i de kirurgiske arbejder anvendt surrogatparametre som flebografi eller ultralyd. Den kliniske relevans heraf er dokumenteret i en nylig publiceret subgruppeanalyse af et større randomiseret studie. Man fandt en signifikant øget mortalitet af patienter med ultralydpåvist asymptomatisk proksimal dyb venøs trombose (DVT) og en reduceret mortalitet ved profylakse med LMH [5]

I de seneste retningslinjer har ufraktioneret heparin eller LMH det højeste evidensniveau 1A som profylakse mod venøs tromboembolisme hos medicinske patienter [4]. Nye selektive antitrombotika er under gennemprøvning. Kun pentasakkaridet fondaparinux er undersøgt i et fase III-studie med medicinske patienter, og der fandtes en signifikant reduktion af DVT og af letal lungeemboli [1]. Også nye perorale antikoagulantia er på vej og kan yderligere forenkle behandlingsproceduren [4]. Desuden vurderes værdien af langtidsprofylakse i et multicenterstudie (EXCLAIM).

En enkel administrationstype uden monitorering og en simpel lokal vejledning, som kan inkorporeres i den elektronisk journal, skal sikre alle medicinske patienter en hurtig og relevant tromboseprofylakse og derved mindske risikoen for en pludselig uventet og ofte unødvendig livsafslutning.

Korrespondance: Hans Kræmmer Nielsen , Medicinsk Afdeling, Trombosecentret, Brædstrup Sygehus, DK-8740 Brædstrup.
E-mail: hans@ctav.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet