Vi har altid været oppe på mærkerne med forebyggelse

Det ser godt nok imponerende ud, Lægehuset i Aars i Jylland: Det breder sig over 300 kvadratmeter, men er ikke desto mindre blevet blevet for småt til den travle praksis.

Men tegningerne til næste 100 kvadratmeter ligger klar, og snart skal der bygges til.

Huset rummer fire læger, en sygeplejerske, en laborant, en amanuensis, to en halv sekretær og jævnligt et par lægevikarer - og så selvfølgelig nogle af de 6.850 patienter.

»Vi har altid været oppe på mærkerne med forebyggelse,« siger læge Henning Andersen, »men det er tidskrævende.

Vi løb hurtigt - og for hurtigt - og så fik vi en sygeplejerske til at aflaste os og hjælpe med drømmene om at lave forebyggelse.«

Sygeplejersken er Eva Steffensen, som kom fra en praksis i Ålestrup, hvor hun arbejdede med kost, men hun var indstillet på at tage meget mere ind og var i gang fra første dag.

»En ildsjæl,« siger Henning Andersen.

»Jeg gjorde mig tidligt klart, at tingene skulle hænge sammen - kost, diabetes, astma, hjerter, så jeg blev nødt til at videreuddanne mig,« siger Eva Steffensen, »jeg har været på hvert eneste kursus, der findes om livsstil, sygdomme, kost takket være medicinalindustrien. Sygeplejerådets kurser er for dyre.«

Adipositas Foreningen har givet hende et kursus om den motiverende samtale, og så er hun forresten også lige rygestopinstruktør.

Eva Steffensen har også, hvad hun kalder »den store diabetikeruddannelse«, der tager to år med masser af hjemmearbejde, og nu pønser hun på »den store astmauddannelse«, da forebyggelsen også omfatter opfølgning af astmapatienter.

»Kurserne har givet pote: Det hele hænger sammen,« siger Eva Steffensen.

»Ingen patient, der kommer ind ad min dør, går ud uden et spark bagi: Det er blodtryk, rygning, kost, KOL og laboratorieprøver, og så går vi i gang og ser på det hele menneske,« siger Eva Steffensen.

De drejer sig om forebyggelse både hos raske og syge, »og der er forskel på patienternes motivation, om det er primær eller sekundær forebyggelse og de fleste, vi får i vores net, er syge, så det er en selektiv gruppe,« siger Henning Andersen.

Dårligt betalt

Men der er et problem. Nemlig at få det forebyggende arbejde ordentligt betalt. Taksten gælder for en timinutterskonsultation, men forebyggelse tager tid:

»Før kunne folk gå lige ind fra gaden til Eva, men det blev for meget; hun fik længere og længere ventetider, helt op til tre uger, så nu visiterer lægerne. Det blev også for dyrt - sådan noget som kostevejledning og rygestop, det tager måske en time. Vi er nødt til at sætte det stramt op, ellers hænger det ikke sammen,« siger Henning Andersen.

»Honoreringen er alt for ringe, det er et almindeligt konsultationshonorar. Sidder jeg med en patient en time, får jeg kun honorar for ti minutter,« siger Eva Steffensen, »og det er ofte ældre patienter, så det skal gå sindigt. Man kan ikke fylde så meget på ad gangen, og de skal have tid til at spørge.«

»Tag for eksempel motion på recept. Det tager lang tid at forklare om muskler, knogler og stofskifte - det kan man ikke på 45 minutter.«

Kun ved forebyggende samtaler om iskæmisk hjertesygdom er honoraret for 45 minutter.

Henning Andersen siger, at de har overvejet at lave klasser eller grupper for at aflaste Eva Steffensen, men at det er svært at organisere, på hvilket trin det skal foregå, og der skal skaffes lokaler og udstyr.

Diabetesprogram

Flere og flere diabetes 2-patienter i lægehusets praksis kommer på insulin:

»Vi har lavet et program for diabetes type 2 efter DSAM's vejledning,« siger Henning Andersen. »Vi har fire årlige kontroller; lægerne foretager de tre, og Eva laver årskontrol med fodsår, tryksår, øjenpåvirkning og nyrepåvirkning, så vi kommer hele vejen igennem. Og er patienten på insulin, kigger hun stikstederne efter. Men honoraret er stadig kun for 10 minutter.«

Lægerne i Aars udskriver også motion på recept, og de bruger en fysioterapeut i byen.

Der er ikke noget loft over antallet af patienter, men det er måske heller ikke nødvendigt, for:

»Når patienterne hører, at det koster 500 kr. - ja, så vil himmerlændingene ikke,« siger Henning Andersen med et skævt smil.

»Det er tungt, for de skal først forstå, hvordan tingene hænger sammen, og så kommer motivationen,« siger Eva Steffensen, »jeg kalder dem ,modstands-patienter` - de får at vide, at de skal gøre noget ved det, og de ved det jo godt, men de har ikke lyst. Man skal først til at flytte dem.«

Eva Steffensen har fri om torsdagen: »Jeg skal lige have pusten, det er indimellem tunge ting, jeg sidder med,« siger hun, »de overvægtige piger spiser på psyken, og de begynder at græde. Jeg skal have hul på det, men de begynder altid at græde i det 44. minut, og det er måske første gang, de åbner sig for nogen og indrømmer, at sexlivet heller ikke fungerer, og at de har det skidt. Det slider!«

Skal tage konsekvensen

»Folk kommer og får et 40-års-tjek ,ligesom bilen`, siger de altid. Og jeg siger altid til dem, at de skal være villige til at tage konsekvensen, for eksempel af et forhøjet kolesteroltal eller blodtryk, som man jo ikke mærker. Ellers gider jeg ikke. Der er ingen grund til at tage blodprøver, hvis de ikke gør noget ved det,« siger Henming Andersen kort og godt.

»Vi spørger selv patienten om rygning. Og vi tager fat i dem - de skal ikke engang ud af huset: ,Vi har en rygestopinstruktør her, og vil du have en tid med det samme?`«

»Mange patienter siger ,min læge har aldrig sagt, jeg skulle holde op med at ryge, for så havde jeg overvejet det,`« indskyder Eva Steffensen.

Laboranten er også en del af forebyggelsesprojektet, og i lægehuset kan man foretage langt de fleste prøver og analyser, så patienterne ikke behøver tage på sygehuset. »Det er billigere for systemet, at vi tager laboratorieprøver og behandler folk, i stedet for at de skal tage på hospitalet,« siger Henning Andersen, »men det er svært at måle vores indsats, i vore dage skal man bare råbe kræft og hjerte, så får man PET-skannere og teflonbelagte hjertekatetre - hvis vi bare fik 10 mio. af de penge, der er sat af ...«

»Vi skal have penge for dette her. Nu snakker man om sundhedscentre, men det er da som at opfinde den dybe tallerken igen,« mener Henning Andersen, »vi har det enstrengede system, som virker. Og hvor skal patienten så gå hen? Skal man ind i et nyt system?«

Men hvis man nu tænkte sig, at jeres lægehus skulle være sundhedscenter?

»Vi skulle have en sygeplejerske mere, hvis vi skulle gøre det helt super og en halv laborant mere og måske deltidssocialrådgiver og psykolog. Hvis vi fik ressourcer nok, kunne vi sagtens lave et sundhedscenter, men hvorfor alle de systemer? Vi arbejder i forvejen sammen med hjemmeplejen, aflastningsperson ale og ergoterapeuter - alle de andre grupper.«

»Det skal være entydigt; man skal ikke bygge nye systemer op hele tiden. Vi vil meget gerne være med, men der går koks i det, hvis man skal henvise til det ene eller andet sted.«

Forebyggelse kan være tungt arbejde. Og vi spørger, om resultaterne står mål med indsatsen. Det mener de begge:

»Det er mere tilfredsstillende fagligt at gøre det ordentligt, og jeg tror, at mange praktiserende læger gør ligeså,« siger Henning Andesen.

»Lige nu har jeg en patient, der har tabt 50 kg siden jul og nu vejer 90 kg,« siger Eva Steffensen med fryd i stemmen men kan så alligevel ikke nære sig: »Men det er jo intet honorar. Ham, der tabte 50 kg - det kommer til at spare på udgifter til sygdom og indlæggelser senere - staten burde godskrive mig de penge.«

Brug for kliniske retningslinjer

I Lægehuset i Aars har de - som alle andre - pubertetsbørn, der vejer for meget. De kan blive henvist til det nærliggende Julemærkehjem, men der er ventetid. »Teenagebørn hører ikke hjemme i praksis - det er for svært og tidskrævende, og hele familien skal involveres,« siger Eva Steffensen.

Henning Andersen nikker: »Det er op ad bakke hele vejen. De kommer på Julemærkehjem, kommer hjem igen, og så går det galt. Vi ser dem på hovedgaden i frikvartererne med slik og cola. Vores kongstanke er, at børnene ikke må forlade skolen, men skal blive og spise et sundt måltid der. Vi ønsker den svenske skolemadsordning, tak!«

Der er noget, han savner i forebyggelsesarbejdet: »Vi har meget brug for nogle kliniske retningslinjer som DSAM's diabetesvejledning. Firkantede, faste retningslinjer. Lette at gå til. Ikke noget, der skal downloades fra nettet.«

Og Eva Steffensen sukker efter undervisningsmateriale, som kan anskueliggøre simple sammenhænge over for patienterne. Det hun har, er samlet alle vegne fra, hvor hun kan få fat i

det. Og hun nævner med begejstring Danske Slagteriers materiale om kost.

Kender patienterne i Aars jer

som forebyggere?

»I begyndelsen mødte jeg en del mistro; lægehuset havde ikke haft en sygeplejerske før. Men nu tror jeg, at det er kendt udadtil, at jeg arbejder med de ting,« siger Eva Steffensen.

»Jeg tror ikke, at patienterne direkte vælger os. Men der er nogle, der spørger: ,Kan min mand, der ikke har dette lægehus, komme med?` Eller: ,Må jeg tage min veninde med til Eva?` Svaret er nej.«

»Vi har meget travlt, og nu kommer den mest forkælede generation patienter nogen sinde. De finder sig ikke i noget og kræver ind. Og jo mere vi kan - KOL, diabetes, astma, jo mere tid skal vi bruge på den enkelte patient.«

»Vi vil meget gerne være krumtappen, men vi skal have mulighed for det rent økonomisk. Vi skal ikke blive rige på det - det skal bare bære sig selv,« siger Henning Andersen.

Fakta

Lægehuset Aars har 6.850 patienter.

Der er ansat fire læger, en amanuensis, en deltidssygeplejerske, en deltidslaborant, 2 sekretær, en tredje er på vej for at forbedre telefonbetjeningen, og der er jævnligt 1-2 lægevikarer.

Lægehuset har »åben skadestue« til kl. 16.00.