Der er det sære barn, som søger social kontakt på en ukritisk facon. Der er glasklokkebarnet, som er i sin egen verden. Og så er der det passive barn, som virker langsom. Børn med autisme er forskellige, og det gør ikke opgaven nemmere - hverken for forældre eller den praktiserende læge, som forældrene før eller siden søger hjælp hos.
På Lægedages sidste dag i Bella Center blev autisme, ADHD, OCD og angst gennemgået på lægekursus om ’Det brede spektrum hos børn og unge’. Praktiserende børnepsykiater Elisabet Zambach var underviser, og ifølge kursusleder og praktiserende læge Betina Kornblit var formålet med kurset:
»At få lidt ro på«.
Det kan der være behov for, understregede hun. For:
»Nogle gange føler vi, at vi kan falde ned i et hul af magtesløshed sammen med forældrene«.
For hvad er almen praksis’ rolle og handlemuligheder, når forældre henvender sig med børn med mistrivsel, og hvor der kan være mistanke om autisme, ADHD, angst eller OCD? For autismes vedkommende fortalte børnepsykiater Elisabet Zambach, at kernesymptomet er
vanskeligheder ved socialt samspil, men også afvigende kommunikation, tvangspræget adfærd, snævre interesser og lignende.
I almen praksis handler det især om at undersøge barnet somatisk, da somatisk sygdom let overses hos børn med autisme. Deres smertetærskel kan nemlig være ændret, ligesom evnen til at give udtryk for smerte eller ubehag kan være nedsat, fortalte hun.
Undersøg også, om der kan være mulige syndromtegn. Lav en basal neurologisk undersøgelse, og en høre- og synsundersøgelse samt afklar, om der er familiær disposition, lød hendes råd.
Når de ting er afklaret, kan der ved mistanke om autismespektrumforstyrrelse (ASF) henvises til psykiatrisk udredning. Hun understregede, at hun som praktiserende børnepsykiater meget gerne ser, at henvisningen er ledsaget af netop de fornævnte undersøgelser og observationer fra almen praksis og også en vurdering fra PPR af barnets udviklingsniveau og mulige indlæringsvanskeligheder, da det kan være differentialdiagnoser til ASF.
»Hvis skole eller institution og PPR ikke allerede er inddraget, vil det ofte være første skridt«, understregede hun.
Efter udredning og eventuel diagnose kan almen praksis nogle gange komme på banen igen. For eksempel i forbindelse med opfølgning på melatonin-behandling af svære søvnforstyrrelser, men ellers er det psykoedukation, specialpædagogik og støtte til forældre og barn, der er ’behandlingen’. Den del sker dog som regel i kommunalt regi, fortalte underviseren, hvorefter en række hænder røg op blandt kursusdeltagerne. For lige præcis den kommunale hjælp var der åbenbart forvirring om og mangel på.
Herefter kom turen til angst, som Elisabet Zambach understregede, er hyppigt og forbigående hos mange børn og derfor ikke nødvendigvis behandlingskrævende. Med vejledning og rådgivning til forældrene kommer man langt, sagde hun.
Ved mere alvorlige og langvarige symptomer, som bliver indgribende i barnets og familiens dagligdag, at der derimod behov for hjælp. Her fortalte hun, at dét, som alle familier med et barn med angst har brug for, er psykoedukation.
Som familiens egen læge kan det også være nødvendigt at formidle til forældrene, at bedring hos barnet også kræver, at de voksne er parate til at ændre adfærd og mønstre.
»Både barnet og de voksne skal være opmærksomme på, at når barnet bliver irritabelt, klæbende eller styrende, og når familien er stresset og presset, så er det angsten, og ikke barnet, der er problemet«, forklarede hun.
Almen praksis’ rolle, når det gælder angst, er altså at afdække symptombilledet (omfang og funktionshæmning), afdække eventuelle belastninger (familiedynamik, skole, kammerater, misbrug), og igen: Udelukke somatisk forklaring på symptomerne.
Som regel vil opgaven også indbefatte at vejlede forældrene om at inddrage skolen, PPR og socialforvaltning, hvis der er brug for støtte til barnet, afdækning af eventuelle kognitive vanskeligheder eller afhjælpning af belastninger i familien.
Slutteligt fortalte hun, at en henvisning til psykiatri kan komme på tale ved alvorlige angstsymptomer, hvor rådgivning/støtte, psykoedukation og psykologisk behandling i kommunalt regi ikke har ført til bedring. Eller ved mistanke om psykiatrisk komorbiditet.
Om tvangslidelser hos børn – OCD - fortalte hun, at det er hyppigt og typisk starter i den tidlige skolealder. Her er behandlingen igen-igen psykoedukation og eventuelt kognitiv adfærdsterapi. I svære tilfælde kan medicin være en mulighed.
I almen praksis handler det om at lave en grundig udredning af tvangssymptomerne: Hvor meget fylder de? Hvordan beskriver barnet ubehaget forbundet med tanker og undgåelsesadfærd?
Er den praktiserende læge uddannet i eller har kendskab til kognitiv adfærdsterapeutiske teknikker, kan man afprøve dem. For eksempel med eksponeringsøvelser derhjemme og opfølgning i klinikken.
Ved belastende symptomer kan man råde forældrene til at opsøge en psykolog med erfaring i kognitiv adfærdsterapi og OCD, og ved sværere symptomer kan man henvise til børne- og ungdomspsykiatrien, fortalte underviseren.
I ADHD-delen af kurset gennemgik Elisabet Zambach de typiske tegn, sådan som forældre ofte vil beskrive dem: Snakker som et vandfald, buser ud med et svar, svært ved at vente på tur, afbryder/forstyrrer andre, bliver rasende/mister besindelsen, skændes med og trodser voksne, irriterer folk med vilje, giver andre skylden for egne fejl, nærtagende og let irriteret, ondskabsfuld eller hævngerrig.
Hun understregede, at al ADHD-udredning bør starte i primærsektoren. Egen læge bør råde forældrene til i første omgang at henvende sig til skole/institution med henblik på afprøvning af, om pædagogiske tiltag kan afhjælpe barnets symptomer.
Inden barnet henvises til børne- og ungdomspsykiatrien, bør der være en vurdering af graden af belastning, og fra PPR bør der ligge en bred vurdering af barnets kognitive funktionsniveau.
Når det til psykiatrisk udredning, bør henvisningen fra almen praksis indeholde beskrivelse af ADHD-symptomer, i hvor høj grad de medfører funktionsnedsættelse i dagligdagen, eventuelle indlæringsvanskeligheder, familiære dispositioner, og om der ikke har været god nok effekt af pædagogisk støtte og psykoedukation til forældre og professionelt netværk.
Kommer medicin på tale, når barnet er udredt, kan almen praksis igen komme på banen. Er barnet for eksempel udredt i privat regi på forældrenes regning, bliver barnet typisk afsluttet, når behandlingen er stabil.
Det var der mange af kursusdeltagerne, der kunne genkende, og kursuslederen bekræftede, at der er en vis utryghed ved dén rolle ude i almen praksis.
Her gjorde underviser Elisabet Zambach det klart, at der er to opgaver for almen praksis, når ADHD’en er velbehandlet, og barnet er afsluttet ude i specialpraksis:
-Halvårlig medicinkontrol med fokus på bivirkninger: Puls, blodtryk, vægt.
-Årlig effektkontrol: Hvordan går det med kernesymptomerne (opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet)?
Sidst på kurset blev melatonin taget op, da børn og unge med udviklingsforstyrrelser også kan have søvnforstyrrelser. Søvnhygiejniske tiltag er førstevalget ved behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge, og inden behandling med melatonin skal søvnhygiejniske indsatser som fast søvnrytme og godt sovemiljø være afprøvet i mindst fire uger.
Kursusunderviseren fortalte desuden, at kommunerne ikke er forpligtet til at tilbyde rådgivning i søvnhygiejne, hvorfor familierne nogle gange må søge egenbetalt hjælp – herunder kognitiv terapi og eksempelvis tyngdedyner.
Kommer melatonin på tale, skal behandling være kortvarig og altid revurderes efter 14 dage og igen efter tre måneder. Er effekten fortsat god, skal behandlingseffekt og -plan revurderes mindst hvert halve år ved, at der udfyldes en ny søvndagbog for barnet.
Til slut viste den praktiserende børnepsykiater en liste over situationer, hvor det ikke er hende, som almen praksis skal henvise til, men derimod sygehusregi. Nemlig ved behov for:
-Anvendelse af tvang efter psykiatriloven.
-Indlæggelse.
-Specialiseret, tværfaglig udredning/behandling.
-Hjemmebesøg/observation i daginstitution eller skole.
Eller:
-I sager med kompleks social problematik (f.eks. omsorgssvigt).
-Hvis patienten er selvmordstruet.
-Psykotisk eller psykosesuspekt.
-Livstruende spiseforstyrrede.
Hvis kursets deltagere blev lidt svedt af håndteringen af udviklingsforstyrrelser i deres praksis, var der fuld forståelse fra børnepsykiaterens side:
»Jeg ville ikke på 10 minutter kunne lave en god undersøgelse. Det vil jeg bare sige«, kom hun de praktiserende læger omsorgsfuldt i møde.
»Jeg sætter selv en time af til den første samtale«, sagde hun forstående.
