»Vi skal tilbage til morfin«

Syv ud af 100 patienter eller i rå tal 408.000 mennesker indløste i 2020 en eller flere recepter på opioider. Det er den laveste andel nogensinde. 78.000 færre end i 2016. Det viser en ny analyse fra PLO. Men samtidig med den positive nyhed kom det også frem bl.a. i Berlingske Tidende, at der er sket en stigning i sygehusenes forbrug af et enkelt meget omdiskuteret opioid: oxycodon. Stoffet er kendt for at spille en hovedrolle i den amerikanske opioidkrise, der kostede op mod en halv million mennesker livet.

Sygehusenes indkøb af oxycodon er fra 2014 til 2020 steget fra 16 til 31 procent.

Indkøb af morfin har holdt sig nogenlunde stabilt på omkring 41 pct. af opioiderne, mens indkøb af tramadol er faldet fra 25 til 14 procent.

Det er nærliggende at tro, at det ene stof har afløst det andet. Og det er da også muligt, mener overlæge på Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital Søren Bøgevig, der løbende følger udviklingen.

»Vi kan ikke vide, om der er en sammenhæng, men det er sandsynligt, at en vis del af stigningen skyldes faldet i forbrug af tramadol«, siger han.

Men morfin er i langt de fleste tilfælde et bedre valg, mener Christian Wamberg, overlæge, EDIC hos Bispebjerg Hospital og Formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv medicin.

»Personligt synes jeg, man bør gå væk fra oxycodon og tilbage til morfin – det dækker lige så godt«.

Morfin er i forvejen første valg, mens oxycodon og tramadol kan vælges, hvis patienten ikke tåler morfin.

»Morfin er ganske vist også afhængighedsskabende, og vi skal passe på med alle opioider, men oxycodon er måske lige nummeret værre end de andre. Det rammer dopaminsystemet og giver den her lykkefølelse, en rus, som man ikke nødvendigvis får ved de andre præparater«.

Søren Bøgevig er enig i, at alle opioider kræver forsigtighed, men han mener ikke, at stigningen i forbruget af oxycodon på sygehusene er alarmerende. Han har erfaret, at især kirurgerne er glade for at anvende oxycodon, blandt andet fordi de mener, det giver mindre kvalme end morfin.

»Men det har vi ikke nogen store gode undersøgelser, som dokumenterer«, siger han.

Han peger på, at det afgørende er, om opioiderne gives kortvarigt i forbindelse med operation for eksempel eller som langvarig smertebehandling, som kan føre til afhængighed.

»Hvis patienterne får præparatet kortvarigt, så betyder det ikke så meget, hvilket opioid vi giver dem. Og det ser ud til at være tilfældet. Vi kan se på den solgte mængde af opioider, at flere får et stærkt opioid, men den samlede mængde er ikke større end for fem år siden«, siger han.

»Vi er opmærksomme på, at oxycodon er afhængighedsskabende, men vi har ikke en masse tal eller cases, som viser misbrug af stoffet i Danmark som vi kender det fra USA«.

Plan har været undervejs i seks år

Oxycodon og overforbrug af opioider i Danmark har været omtalt i medierne og drøftet politisk ad flere omgange. Og en smertehandlingsplan har været undervejs i seks år, forsinket af to regeringsskifter og coronapandemien.

Helt tilbage omkring 2010 lykkedes det faktisk for Region Hovedstadens regionale lægemiddelkomite at sætte en bremse på forbruget af netop oxycodon. Sygehusapotekerne fik forbud mod at udlevere oxycodon, medmindre lægerne havde særlige og tungtvejende grunde til at ønske det til deres patienter.

Men det var først og fremmest begrundet i prisen. Dengang var oxycodon væsentligt dyrere end andre opioider. Men siden faldt prisen – og forbruget steg igen.

Christian Wamberg:

»Lige så stille har det sneget sig ind igen. Måske fordi nogle læger tror, de gør det bedre for patienterne ved at give et nyere præparat. Det er vel bare resultatet af markedsføring«.

Selv forsøger han at undgå oxycodon.

»Jeg bruger det, der står i skabet. Helst morfin, men oxycodon kan være nødvendigt, hvis en patient er allergisk over for morfin eller til nyresyge, hvor det er mere skånsomt end morfin«.

I 2015 blev opioidforbruget generelt debatteret, da det viste sig, at Danmark i en international sammenligning var blandt de lande, som havde størst forbrug af opioider.

Sundhedsstyrelsen blev bedt om en kortlægning af forbruget. Det var, da den nuværende justitsminister Nick Hækkerup sad i sundhedsministerstolen.

I 2016 havde venstrekvinden Ellen Trane Nørby taget over som sundhedsminister, og VLK-regeringen satte midler af til at afdække smerteområdet og forberede en smertehandlingsplan.

I 2017 rullede den såkaldte tramadolskandale, hvor misbrugscentre og smerteklinikker advarede om, at patienter blev dybt afhængige af tramadol, selv om det var markedsført som et »svagere« opioid.

Blandt andet på baggrund af den sag udgav Sundhedsstyrelsen sammen med Regionerne i 2019 en smerteguide, der blandt andet slog fast, at der ikke længere skelnes mellem svage og stærke opioider: »Alle opioider er stærke smertestillende og afhængighedsskabende«.

I 2020 leverede Sundhedsstyrelsen omsider det længe ventede oplæg til en smertehandlingsplan i samarbejde med sundhedsprofessionelle og patientorganisationer. Men oplægget strandede, da den nye socialdemokratiske regering trådte til og kort efter som bekendt fik travlt med at navigere igennem pandemien.

I august 2021 var Gigtforeningens direktør Mette Bryde Lind ved at miste tålmodigheden, da det første gang kom frem, at flere og flere patienter får oxycodon i takt med at tramadolforbruget falder.

»Det er ikke en acceptabel udvikling – slet ikke set i lyset af vores erfaringer fra tramadolsagen. Alle lægers alarmklokker bør derfor ringe! Vi ved, at man kan blive voldsomt afhængig af medicinen«, lød det fra direktøren.

Gigtforeningen ser udviklingen som tegn på, at der mangler ikkemedicinske tilbud til mennesker med langvarige smerter i form af tværfaglige smertebehandlingsteams, som kan tilbyde træning, patientuddannelse, samtaleterapi og mentaltræning. Ifølge en brugerundersøgelse fra foreningen i 2019 blev tre ud af fire patienter ikke tilbudt alternativer til stærk smertestillende medicin.

Undgår oxycodon i egen praksis

Anna Mette Nathan, næstformand i Lægeforeningen og formand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg deler ønsket om andre tilbud end piller til patienterne.

»Som praktiserende læge har vi brug for at kunne henvise patienter med langvarige smerter til smertecentre, hvor de kan få psykoedukation, træning og andre ikkemedicinske indsatser. Og dem er der for få af. Det er et strukturelt problem, som skal løses på flere niveauer. Og derfor skal vi havde gang i den plan fra Sundhedsstyrelsen, som har ligget stille siden 2020«.

Patienter med langvarige smerte er den type patienter, som de praktiserende læger ser flest af i deres konsultation.

»Langt de fleste, nemlig 75 pct. af patienterne, har et forbrug af opioider i overensstemmelse med anbefalingerne. Det er glædeligt, men 17 pct. har et uhensigtsmæssigt højt forbrug, og det er stadig et stort tal, som vi skal have fokus på«, siger Anna Mette Nathan.

Hun forsøger selv at undgå oxycodon i sin praksis på Frederiksberg.

»Der er undersøgelser, der tyder på, at oxycodon er mere afhængighedsskabende end ren morfin, så jeg prøver så vidt muligt at undgå det og sætte patienterne på ren morfin. Men hvis de er udskrevet fra en sygehusafdeling med oxycodon, kan det være svært at få dem fra det igen. Så det er en fællesopgave med sygehusene at holde fast i almindelig morfin«.