Robotkirurgien byder på adskillige fordele i forhold til den laparoskopiske kirurgi, som den »står på skuldrene af«. Men den er også væsentligt dyrere og kræver mere arbejdskraft. Alle venter på de undersøgelser, der kan vise, om robotterne er den høje merpris værd.
NY TEKNOLOGI Robotkirurgi byder på en række fordele, som Ugeskrift for Læger for nylig omtalte i en artikel, der blandt andet afdækkede, at der ved brug af denne kirurgi kun indberettes et beskedent antal utilsigtede hændelser og uheld. Andre fordele i form af mindre operationssår, mindre blødning, færre smerter og kortere indlæggelser blev også fremhævet. Også de ergonomiske fordele for kirurgen blev belyst.
Men robotkirurgi er en så ny teknologi, at der – som det også blev påpeget – kun er lavet få større undersøgelser af dens nytte og effektivitet.
Men selv om mange kirurger roser den nye teknologi, er der også grund til at se kritisk på robotkirurgien. Blandt andet kritiseres den for at være alt for dyr i forhold til udbyttet og for at være en pladskrævende tidrøver, der lægger beslag på arbejdskraft, som behøves andre steder.
Generelt er robotoperationer dyrere end sammenlignelige operationer. En dansk undersøgelse fra 20111 viste, at den såkaldte »trinvise omkostningseffektivitet pr. ekstra vellykket behandling« ved en robotassisteret radikal prostatektomi var 400.000-500.000 kr. højere end ved den konventionelle åbne operation. I artiklen konkluderede man bl.a., at robotindgrebet er både dyrere og mere effektivt – samt at omkostningerne vil falde, hvis de enkelte robotter bestiller mere.
Undersøgelsen fandt sted på Urinvejskirurgisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, Skejby, og bag den stod blandt andre overlæge, professor, dr.med. Michael Borre.
»Det er dyrere at anvende robotter. Man kan så på forskellige måder regne på, om der opnås fordele, der retfærdiggør den ekstra omkostning«, siger Michael Borre.
Han peger i den forbindelse på, at sammenligningsgrundlaget i den mere end to år gamle undersøgelse er den åbne kirurgi – ikke den laparoskopiske.
Og den laparoskopiske er også dyrere end den åbne kirurgi – men ikke så meget dyrere.
Og ja – robotten letter arbejdet for kirurgen. Men står den gavn, patienten har af det, mål med merudgiften?
Undersøgelsens succeskriterium var ikke den langsigtede overlevelsesrate, men var defineret som biokemisk helbredelse samt bevarelse af urinkontinens og den erektile funktion.
»Robotkirurgiens mest iøjnefaldende gevinst er den mindre perioperative blødning«, siger Michael Borre. »Dels opererer man i 3D under forstørrelse og med færre blinde vinkler, dels genereres der ved robotkirurgi et øget tryk i bughulen, som overgår det venøse tryk. Man får altså en meget bedre sigtbarhed og signifikant mindre behov for blodtransfusion«.
Litteraturen viser entydigt, at robotkirurgien påfører patienterne færre bivirkninger, mens den onkologiske gevinst er mere tvivlsom. Om det kan retfærdiggøre en høj ekstraomkostning, kan diskuteres.
Michael Borre undrer sig over, at robotkirurgien på så kort tid globalt er blevet dominerende på en lang række kirurgiske områder.
»Det samme var aldrig sket med en medicinsk behandling uden forudgående evidensbaseret berettigelse«, siger han.
Anskaffelsesprisen på omkring 20 mio. kr. samt de store udgifter til instrumenter og løbende service gør robotten til en dyr arbejdskammerat. »Det betyder, at robotten stort set aldrig må stå stille, hvis den skal være rentabel«, siger Michael Borre, der anslår, at break-even ligger over de omkring 250 årlige operationer, der udføres på hans afdeling.
De sidste mange år er alle radikale prostatektomier på afdelingen foregået ved brug af robot, og i dag bruges robotten også ved operation for blære- og nyrekræft samt en række godartede sygdomme i de øvre urinveje hos såvel voksne som børn. Der er også planer om at etablere et tværdisciplinært miniinvasivt center på det kommende, nye universitetshospital.
»Robotten bruges i dag langt hyppigere end i perioden 2004-2008, som undersøgelsen bygger på. Og hvis vi lavede det samme regnestykke med de nye forudsætninger, ville prisen givetvis blive en del lavere«, siger Michael Borre.
Er der andre ulemper end prisen?
»Ser man på prostataoperationer, kan den åbne operation foretages af én øvet seniorkirurg, assisteret af en ung læge. Robotindgrebet kræver to speciallæger«, siger Michael Borre og tilføjer, at robotindgreb også er lidt mere tidkrævende.
Ismail Gögenur, overlæge på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling på Herlev Hospital, tror lige som Michael Borre, at robotterne har en fremtid på operationsgangen. Hospitalet har allerede tre robotter, men han vil vente med at anbefale anskaffelse af flere, før der – formentlig i slutningen af 2014 – begynder at komme hård evidens fra en række randomiserede, kliniske undersøgelser.
Ismail Gögenur nævner, at merprisen for brug af robot ved tyktarmskirurgi forsigtigt anslået er 16.000-17.000 kr. pr. indgreb. Og selv om det ikke er undersøgt, tør han godt ud fra erfaringerne på afdelingen sige, at robotten er et bedre operationsinstrument end laparoskopien.
»Men vi ved også, at den er meget dyrere«, siger han.
Men hvad med patienten? Så længe der ikke findes evidens, bygger diskussionen på følelser og fornemmelser. For eksempel fornemmelsen af, at robotkirurgien kan være mere skånsom for nerverne på områder, hvor der er et snævert operationsfelt, som i spiserøret og ved overgangen til mavesækken og specielt i bækkenet:
»Her giver robotkirurgien en bedre præsentation af strukturerne, man har bedre mulighed for at rense op omkring blodkar osv., således, at man bedre kan skåne nerver, end det er muligt ved den laparoskopiske operationsmetode«, siger Ismail Gögenur.
Han tilføjer, at der er en række kliniske, randomiserede undersøgelser på vej, der kan sige noget mere præcist om de langsigtede fordele for patienterne, og at de første resultater formentlig vil tikke ind i slutningen af 2014.
»Ser man f.eks. inden for mit speciale på endetarmskirurgi, er det ikke videnskabeligt bevist, at der er en fordel ved robotkirurgi. Vi venter på resultaterne, og først derefter kan man lave en kalkule og sige, om det inden for endetarmskirurgien er en metode, der giver værdi for de 15.000-20.000 kr., som den koster mere end traditionel laparoskopisk kirurgi«, siger Ismail Gögenur.
Han peger på, at enkelte, ikkerandomiserede studier viser, at endetarmskirurgi udført med robot er mindre tilbøjelig til at føre til erektil dysfunktion hos mandlige patienter, end den laparoskopiske er.
»Men vi venter stadig på de randomiserede studier«, siger han.
I betragtning af den manglende evidens er det lidt af en gåde for Ismail Gögenur, hvordan robotkirurgien så hurtigt har opnået sin fremskudte position:
»Reguleringen er langt mere stringent og reguleret for medicinområdet, end når det handler om at indføre apparatur og teknologi. Medicinsk udstyr skal ikke godkendes af Sundhedsstyrelsen, før det kommer på markedet«.
Hvilken fremtid ser du for robotterne?
Er det en døgnflue, der går væk?
»Nej. Det er et dejligt stykke værktøj, og når man sidder og opererer i robotten, føles det ergonomisk helt perfekt, det er dejligt for kirurgen. Og man føler virkelig, at man ser tingene bedre, man kan sy bedre, man kan dissekere bedre, føler man. Det er feelings«, siger Ismail Gögenur.
»Jeg tror, at robotkirurgien om fem år formentlig har fundet sin plads i endetarmskirurgi og bækkenkirurgi. Om den også vil få en rolle inden for tyktarmskirurgi eller mavesækskirurgi afhænger af flere ting. Firmaerne har jo været gode til at vække en efterspørgsel hos patienterne, og derfor vil klinikkerne også fortsætte med at købe robotterne«.
Videnskabelig leder: »Robotkirurgi – forbedrer det den kirurgiske behandling?« og statusartikel.
Hohwü L, Borre M, Ehlers LH et al. A short-term cost-effectiveness study comparing robot-assisted laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. J Med Economics 2011;14:403-9.
