Vi vil ikke eksportere amerikanske standarder

New York

JCAHO (Joint Commission for Accre-di-tation of Healthcare Organizations) indtager en helt unik position i det amerikanske sundhedsvæsen. I USA er kvalitetskontrol ikke forbeholdt statslige organer men forlader sig i høj grad på netop akkreditering ved ikkestatslige organisationer.

JCAHO, som er en non-profit organisation, akkrediterer omkring 15.000 hospitaler, klinikker og andre udbydere af sundhedsydelser og tårner sig op over konkurrenterne.

Det er ved lov besluttet, at hvis JCAHO akkrediterer f.eks. et hospital, har det pågældende hospital automatisk ret til dækning via de offentlige sundhedsprogrammer - Medicaid for fattige amerikanere og Medicare for ældre borgere. JCAHO akkrediterer hele 80 pct. af de hospitaler i USA, der er berettigede til dækning fra det offentlige.

JCAHO er således en af de helt store aktører i sundhedsvæsenet, og akkreditering ved JCAHO bliver dermed en slags kvalitetsstempel, som også f.eks. kan bruges over for individuelle, selvbetalende patienter. Eller når hospitalerne søger at indgå aftaler med forsikringsselskaberne, der i USAs fortrinsvist private system betaler for størstedelen af amerikanernes behov for sundhedsydelser. I 1999 begyndte JCAHO at tænke på ekspansion uden for USAs grænser, og opgaven blev lagt i hænderne på Joint Commission International (JCI), som organisatorisk er en division af Joint Commission Resources, der udbyder konsulentbistand og uddannelsesmaterialer til sundhedsvæsenet i USA. Joint Commission Resources er en underafdeling af hovedorganisationen JCAHO.

Nogle af JCIs kunder blev fundet i Danmark, hvor JCI begyndte at akkreditere hospitaler i 2002. Forberedelserne til næste runde af programmet, der indebærer en ny gennemgang af de pågældende hospitaler hvert tredje år, er netop gået i gang.

Også uden for USA efterspørger ho-spitaler og andre faciliteter ofte JCIs tjenester netop af hensyn til den markedsføringsværdi, som er så vigtig i USA.

»De kommer af forskellige årsager. For det første naturligvis, fordi de bekender sig til kvalitet og ønsker at vise det. Men nogle ønsker f.eks. også at opnå et internationalt kvalitetsstempel, fordi de gerne vil være medicinske turistmål«, siger Karen Timmons, præsident og direktør for JCI. Hvad enten det er klinikker i Thailand, der forsøger at slå sig op på kosmetisk kirurgi eller hospitaler i Singapore, der prøver at komme ind på det mellemøstlige marked for sundhedsydelser eller noget helt tredje.

Så formålet med akkrediteringen i udlandet kan være det samme som hjemme i USA, men selve processen er ikke en kopi af den amerikanske.

»Da vi startede i 1999 var vi meget påpasselige med ikke lade amerikanske standarder dominere. Der er mange føderale og delstatslige krav, som ikke ville være passende uden for landet.

Så vi indkaldte internationale eksperter, gennemså den relevante litteratur og lærer i øvrigt også af vores, vedvarende erfaringer«, siger Karen Timmons.

Da de internationale standarder skulle specificeres, deltog eksperter fra Vesteuropa, Mellemøsten, Latin- og Centralamerika, Asien, Stillehavsregio-nen, Nordamerika, Central- og Øst-europa samt Afrika.

»Hvis der er specifikke, nationale spørgsmål, prøver vi at tage dem i betragtning. Der er fleksibilitet«, siger Karen Timmons.

Timmons betragter de ikkeamerikanske standarder som en fordel for JCI i forhold til konkurrerende akkrediteringsorganisationer fra andre lande.

»Vi er de eneste, der har et sæt decideret internationale standarder. Alle de andre eksporterer simpelt hen deres nationale standarder. Vi er også de eneste, der har internationale medlemmer af bestyrelsen og udvalgene for akkreditering og standarder«, siger hun.

Selv om JCI skulle have ønsket at eksportere amerikanske standarder, ville det ikke have været muligt. Som-metider af nogle helt basale kulturelle årsager.

»I USA er der f.eks. absolut ingen rygning på hospitaler. Da vi kom ud i verden og sagde det, rejste der sig et ramaskrig. Nu er det så blevet til (uden for USA, red.), at det er muligt at ryge f.eks. i bestemte rum«, siger Karen Timmons.

Kritik af JCAHO

Formentlig er det fornuftigt for JCI at understrege uafhængigheden af den amerikanske moderorganisation, for i USA har JCAHO til tider været en omstridt og kontroversiel aktør.

Borgerretsorganisationen Public Citizen udgav i 1996 bogen »The Failure of ,Private` Hospital Regulation«, som indeholder en kritik af det amerikanske system, hvor reguleringen af sundhedsvæsenet er lagt i hænderne på private - om end non-profit-organisationer som JCAHO. Public Citizen mener, at den opgave bør være offentlig.

Som langt den største akkreditør går JCAHO heller ikke fri for direkte kritik. For eksempel kritiserer Public Citizen, at JCAHOs bestyrelse domineres af folk fra det selvsamme sundhedsvæsen, som firmaet skal regulere.

Det giver efter Public Citizens mening en indlysende interessekonflikt, og det samme kan siges om udviklingen af de standarder, som JCAHO holder ho-spitalerne op imod - de er defineret i tæt samarbejde med netop sundhedsvæsenet.

»Historisk har de været meget favorable over for industrien. Basalt set var akkrediteringerne meningsløse«, siger vicedirektør for Public Citizen og medforfatter til rapporten, Peter Lurie, om JCAHO. JCAHO har ikke siddet kritikken overhørig.

»I løbet af de seneste 15 år har JCAHO tilføjet syv repræsentanter for offentligheden til bestyrelsen, ligesom der er forbrugerrepræsentanter i rådgivende udvalg. Jeg forstår kritikken, men sundhedssystemet er så komplekst, at vi ikke kan undvære eksperterne«, siger Karen Timmons.

Hemmelighedsfulde rapporter

Interessesammenfaldet må siges at være et specifikt amerikansk problem på grund af sundhedssystemets indretning men er ikke det eneste kritikpunkt.

Public Citizen klagede i rapporten også over, at JCAHO ikke offentliggjorde sine rapporter om de hospitaler, som firmaet akkrediterer.

»JCAHO har historisk været hemmelighedsfuld om de mangler, der findes hos dets medlemshospitaler, og dermed forholder de patienterne information, der er af afgørende betydning for deres sundhedsbeslutninger«, skriver Public Citizen.

Senere er JCAHO dog begyndt at offentliggøre sine rapporter, men Public Citizen mener, at oplysningerne i dem ikke er omfattende og relevante nok.

»De er blevet bedre til åbenhed, men det er stadig alt for lidt«, siger Peter Lurie.

»En af årsagerne til, at industrien oprindelig var så opsat på at regulere sig selv, var, at så kunne de undgå den lov om offentlighed i forvaltningen, som gælder for det offentlige«, siger han.

Karen Timmons siger, at JCAHO udleverer akkrediteringsrapporter på anmodning. I USA - men endnu ikke internationalt - kan man desuden få adgang til de såkaldte performance reports - en slags resultatrapporter, der er led i udvidelse af akkrediteringsprocessen med henblik på at etablere benchmarks, man kan måle sig imod.

På den amerikanske hjemmeside kan man søge efter, f.eks. »kræfthospital« og specificere hvor mange mil fra ens hjem man ønsker at søge. Når man får listen op, kan man med et par klik gå til resultatrapporterne og læse dem på sin computer.

Internationalt er de indledende skridt til denne praksis ifølge Karen Timmons først lige begyndt at blive introduceret.

Det store spil

Men det måske allervigtigste kritikpunkt - som heller ikke er forbeholdt USA - handler om selve akkrediteringens troværdighed.

»Et meget stort problem er, at undersøgelserne (der fører til akkrediteringen, red.) meddeles lang tid i forvejen og kun udføres hvert tredje år ... Resultatet er det, som nogle kalder ,et stort spil`: hospitalet gør sig stor umage i en kort periode, når det forbereder sig på undersøgelsen, og bagefter kan det vende tilbage til tidligere praksis«,

skriver Public Citizen i den føromtalte rapport.

Netop dette emne var også hovedpunktet i en stærkt kritisk rapport, som byen New Yorks Public Advocate - nærmest en slags ombudsmand - kom med i 1998.

»Sygeplejersker i New York, der blev interviewet om JCAHO akkrediteringen, kaldte det en ,paradeforestilling`«, har forskningsleder Glen Von Nostitz fra Public Advocate-kontoret sagt til de amerikanske sygeplejeres blad, Nurseweek.

Også han mener, at det er et stort problem for akkrediteringsprocessen, at hospitalerne har så god tid til at forberede sig.

»Når et hospital har gennemgået hele denne her heja-heja-forberedelse, som sker i seminarer og møder, så skabes der en hel fodboldkampholdning. Det bliver: ,vi skal vinde dette her spil`«. Vil man som sygeplejer så stå og sige noget kritisk? Det fremmer ikke ærlig information«, sagdeVon Nostitz til bla-det. Meningen med de forudmeldte besøg var at undgå, at undersøgelserne blev til en slags straffeaktioner. Fokus var på at fremme de undersøgte hospitalers, klinikkers m.v. egen evne til at tænke i kvalitetsforbedring og nå resultater i fællesskab. Men i 1999 gennemførte det amerikanske sundhedsministerium en undersøgelse af den rolle, som akkreditering spiller i USAs hospitalsvæsen, og anbefalede bl.a. større brug af uanmeldte besøg.

Rapporten »The External Review of Hospital Quality - The Role of Accreditation« - gennemgår JCAHOs rolle og praksis og hæfter sig bl.a. ved, at »on site-vurdering af hospitaler er stærkt orienteret mod mål som uddannelse og forbedring af indsatsen. Andre elementer af ekstern undersøgelse - ubemeldte besøg, svar på klager og alvorlige uheld samt standardiserede målsætninger - spiller en relativt ringe rolle i JCAHOs akkrediteringsproces«, siger rapporten.

JCAHO har taget kritikken til sig og vil nu ændre praksis.

»I USA vil alle akkrediteringsundersøgelser blive uanmeldte fra 2006«, siger Karen Timmons.

Internationalt er det sværere. Eftersom de akkreditører, der udfører undersøgelserne, som hovedregel er amerikanske, kan der f.eks. være visumforhold, der gør uanmeldte besøg besværlige.

»Med tiden kan det godt være, at vi vil prøve at finde en måde at gøre det på«, siger Karen Timmons.

Organisationen har netop åbnet et europæisk kontor i nærheden af Genève - men beliggende i Frankrig - og en af opgaverne bliver at rekruttere og uddanne lokale akkreditører. I Spanien findes allerede et partnerskab, hvor undersøgelserne foretages af en blanding af spanske og amerikanske akkreditører. Ligeledes i Brasilien.

Specifikt for Danmark siger Karen Timmons, at JCI er bekendt med, at der findes en debat om, hvorvidt der skal etableres nationale standarder, eller om man skal fortsætte med de internationale eller i det mindste ikkedanske standarder. Om der ender med fortsat at være en rolle for JCI på det danske marked i fremtiden og i givet fald, hvordan den vil blive, afhænger i vid udstrækning af udkommet af den debat.

»Vi håber at kunne bidrage og samarbejde med Sundhedsministeriet eller individuelle hospitaler«, siger Karen Timmons.