Skip to main content

Viden, handling & ledelse

Tiltrædelsesforelæsning af Erik Juhl, adjungeret professor ved Institut for Organisation, Copenhagen Business School, ej@lundbeckfonden.dk

30. nov. 2007
15 min.

I min tiltrædelsesforelæsning vil jeg reflektere over det danske hospitalsvæsen på baggrund af min rundtur i hospitalsvæsenet, som kom i stand på statsministerens initiativ. Regeringen havde besluttet at fremlægge en kvalitetsreform af den offentlige sektor, og Anders Fogh Rasmussen havde i den anledning besøgt nogle hospitaler, hvor han var blevet bekendt med initiativer på forskellige afdelinger, som han fornemmede ikke var almindeligt kendt på andre hospitaler.

En statsminister har ikke tid til at rejse rundt til alle landets hospitaler - derfor udpegede han en personlig repræsentant, der på hans vegne fik til opgave at finde de gode eksempler på kvalitetsinitiativer på vore hospitaler. Tilsvarende blev fhv. departementschef Erik Bonnerup udnævnt til statsministerens personlige repræsentant på det kommunale område.

Så i al sin enkelhed lød opgaven: brug tre måneder på at finde gode eksempler, som fortjener national faglig opmærksomhed, og som kan give input og baggrund for initiativer til regeringens udspil til en kvalitetsreform af den offentlige sektor. Beskriv også eventuelle barrierer - så vi kan fjerne dem!

Det var altså ikke en politisk opgave men en rent faglig opgave, som jeg ville få helt frie hænder til at tilrettelægge. Måske skulle man tro, at der ikke var noget at hente ved et sådant projekt i et sådant lille land, hvor alle næsten kender alle. Men på den anden side viser de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, at selv inden for de områder, hvor der er et betydeligt forbedringspotentiale, er der sygehuse, som performer meget fint. I erfaringerne med utilsigtede negative hændelser i sygehusvæsenet var der bestemt inspiration at hente ved kendskab til de fejl, der blev begået, og hvorledes de kunne forhindres. Så hvorfor skulle det ikke også gælde de positive hændelser?

Jeg sagde ja til opgaven og fik et sekretariat, som bestod af to cand.scient.pol.er, der er ansat som specialkonsulenter i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Hanne Agerbak og Tobias Neergaard. De har været med i hele processen - og har været uundværlige.

Afrapporteringen er sket i møder med bl.a. statsministeren, indenrigs- og sundhedsministeren og forskellige ministersekretariater - samt skriftligt. Rapporten kan ses på Statsministeriets hjemmeside og på www.kvalitetsreform.dk

Tilrettelæggelsen: Hvordan blev det organiseret?

Jeg henvendte mig primært til det administrative apparat i de fem regioner. Jeg kontaktede regionsdirektørerne eller den direktør, hvorunder hospitalerne sorterede, og forklarede dem min mission. Ud fra den betragtning, at regionen selv er den nærmeste til at finde de gode eksempler, bad jeg dem sammensætte et program for de 2-4 dage, som jeg havde afsat til besøget.

Regionerne bad de enkelte hospitalsledelser om at indmelde eksempler, og ud fra disse sammensatte man så et udkast til program, som jeg evt. korrigerede lidt for ikke at få for mange gentagelser. Der kom langt flere forslag, end der var plads til i programmerne.

I foråret besøgte jeg således ca. 80% af alle de danske hospitaler og fik præsenteret ca. 125 forskellige kvalitetsinitiativer. Det var utroligt spændende, og jeg havde gerne haft denne rundtur tidligere i min karriere.

Møderne i regionerne startede typisk med et møde med repræsentanter for den administrative topledelse. Herefter var der møder med den enkelte hospitalsledelse og afdelingsledelserne, og de enkelte kvalitetsinitiativer blev præsenteret.

I den skriftlige afrapportering er der medtaget 75 cases. Fravalget beror alene på et ønske om at samle en overskuelig mængde af illustrative cases. Gentagelser og meget faglige eksempler er frasorteret, da fokus har været på den organisatoriske og den patientoplevede kvalitet.

Eksemplerne er baseret på lokale erfaringer og er tænkt som et fagligt bidrag til den politiske diskussion om et kvalitetsløft til den offentlige sygehussektor.

The knowing-doing gap

I hospitalsvæsenet mødte vi engagerede initiativtagere og sygehus- og regionsledelser, som deltog velforberedte og med stor iver i præsentationerne og i den efterfølgende dialog. Man var tydeligvis positivt overrasket over dette initiativ fra Statsministeriet.

Det er mit hovedindtryk, at det er relativt få af de præsenterede kvalitetsinitiativer, som er totalt ukendte i det øvrige hospitalsvæsen. Man havde hyppigt »hørt« om dem, men af forskellige grunde fravalgt at implementere. Sjældent fordi man havde overbevisende argumenter imod initiativerne, men ofte fordi mange andre opgaver føltes mere hastende - fordi man ikke mente, at de andres resultater kunne overføres til ens eget område, fordi man havde prøvet »lidt i det små« tidligere, fordi man ikke rigtig troede på det, fordi man havde utilstrækkelige fysiske rammer, konkret ressourcemangel eller simpelthen manglende ledelseskraft. Hospitalsvæsenet udgør nok et af de ledelsesmæssigt mest udfordrende scenarier - så langt hen ad vejen er forklaringerne forståelige, men det er ikke godt nok. Hvis vi ikke kan lære af hinandens erfaringer, bliver det meget svært at følge med udviklingen!

Kendskabet til, hvorledes disse initiativer konkret kunne implementeres, var mindre udbredt. Der eksisterer et betydeligt knowing-doing gap [1].

Alle har f.eks. hørt om accelererede patientforløb - alligevel er det langtfra alle steder, at metoden er implementeret, selv om begrebet blev lanceret fra dansk side af Henrik Kehlet for mere end ti år siden. Ligeledes har kontaktpersonordningen været kendt længe men langtfra implementeret. Telemedicin, som er et columbusæg til at afhjælpe speciallægemangelen, er en velkendt hyldevare men anvendes kun få steder i sygehusvæsenet. Andre kendte initiativer omhandler etablering af sammenhængende patientforløb over myndighedsgrænser, diagnostiske pakkeforløb, drive-in og drop-ambulatorier, friklinikker, opgaveglidning imellem personalegrupper, joint care og lean. I mange af de præsenterede 75 cases følger andre ikke op på den viden, som disse cases repræsenterer.

Hospitalerne har i vidt omfang kendskab til de gode initiativer, som ofte er mindre ændringer i den daglige kliniske virksomhed, men som har stor indflydelse på den leverede kvalitet og patienttilfredsheden. Det er implementering og intervention, det skorter på i sundhedsvæsenet.

Hvordan får vi bygget bro over kløften mellem viden og handling? På den ene side er der grøde i sygehusvæsenet, hvor man ihærdigt forsøger at gå nye veje. På den anden side har de mange gode eksempler tilsyneladende særdeles vanskeligt ved at brede sig.

Denne kløft mellem viden og handling er central. Jeg vil derfor - med udgangspunkt i konkrete cases og samtaler med de forskellige ledelsesniveauer - se på, hvilke barrierer for videnspredning og videndeling der kan tænkes at være.

Mulige barrierer

Først vil jeg gøre opmærksom på det grundlæggende paradoks, at de gode eksempler ofte bygger på lokal for ankring og et stærkt lokalt medarbejderengagement. Sådan må det være. Men er denne lokale forankring meget stærk, modvirker den interessen for at videndele med andre.

Den tiltagende specialisering, som er nødvendig, for at vi kan få det fulde udbytte af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, gør også den generelle videnspredning vanskeligere. Specialister risikerer at blive så optaget af deres eget felt, at de har svært ved at få øje på andres erfaringer. Man har mere lyst til en tur til Boston og besøge specialister der end at besøge nabosygehuset, selv om det har et relevant og evidensbaseret kvalitetsinitiativ, som med fordel kunne implementeres hos en selv.

Lovgivning, bekendtgørelser eller overenskomster stod kun sjældent i vejen for videndeling eller udbredelsen af de gode eksempler. DRG-systemet, der er den metode, hvormed man omsætter aktiviteter i sundhedsvæsenet til kroner og øre, blev nævnt som et besværligt element, som i højere grad burde anvendes proaktivt til at initiere forandringer. En formel barriere er kassetænkning over myndighedsgrænser - et kendt problem, det er svært at fjerne.

Det typiske ved de gode eksempler er alliancen mellem en faglig ildsjæl og en dygtig leder - ind imellem forenet i samme person. Lederen har spottet eller været lydhør over for medarbejderen, som har været tilstrækkeligt ihærdig og initiativrig til at overbevise ledelsen. Dygtige ledere er derfor altafgørende for, at et sygehus kan fremvise de gode eksempler, vi har mødt. Det gælder hele ledelsesspektret fra den administrative topledelse på regionsplan over sygehusledelsen, centerledelsen, klinik- og afdelingsledelsen til teamledelsen. Man fornemmer god ledelse efter kort tid på en afdeling, og det er den nærværende, repetitive ledelsesindsats, som vi alle har så svært ved at levere, der giver pote.

Der findes ikke noget universalmiddel til at skabe de gode ledere. Men af de indtryk, vi modtog, og de råd, vi fik, tegner der sig alligevel et billede af, hvad der kendetegner en god leder i sygehusvæsenet. En god leder har forståelse for, at faglighed er en særdeles vigtig faktor i motiveringen af særligt læger og sygeplejersker. Det at beskæftige sig med sit fag på en kvalificeret måde, er et uhyre stærkt incitament. Og det er vigtigt, at man i de enkelte ledelseshierarkier - ud over den generelle ledelsesmæssige kunnen - også har øje for faglighedens betydning. Det sundhedsfaglige skal vægtes højere, jo tættere ledelseshierarkiet er på patienten.

Det er min erfaring, at læger og sygeplejersker generelt set er gode ledere, når de engagerer sig i en ledelsesopgave. Når læger f.eks. påtager sig store ledelsesopgaver ved gennemførelse af store videnskabelige projekter - nationale eller internationale - viser de almindeligvis stor ledelseskraft, ledelsesengagement, ledelsesindføling og evne til at skelne mellem de essentielle ledelsesopgaver og de nødvendige backup-opgaver som økonomistyring, personaleadministration m.m. Det samme har vi oplevet fra de cases, vi har fået præsenteret af mange forskellige medarbejdere i sundhedsvæsenet. Man kan derfor få den opfattelse, at ledelsesrummet og de muligheder, man giver lederne, er et større problem i sygehusvæsenet end lederpotentialet som sådan.

Ledelsesmulighederne og vilkårene for at udøve ledelse i sundhedsvæsenet bør have et eftersyn. De mange uddannelses- og forskningsinitiativer inden for sundhedsvæsenets ledelse og organisation bør tilrettes denne problemstilling. Sat lidt på spidsen: Vi har ikke brug for flere nye ideer. Vi har brug for at overføre den viden, vi allerede har, til handling!

Man kunne starte med noget så simpelt som at overveje, om de ledere, man nu udnævner, også får en fyldestgørende beskrivelse af de opgaver, man forventer, at de løser. Og herunder, hvilke kvalitets-, service-, produktions- og budgetmål man forventer, at de skal leve op til og måles på. Det er min fornemmelse, at der ikke generelt er tradition for klare og fyldestgørende ledelsesvilkår - bortset fra aktivitets- og budgetmål. Det gælder fra det øverste politiske og forvaltningsmæssige niveau, over sygehusledelsen og til center- og afdelingsledelser, afsnitsledelse og i forhold til medarbejderen i frontlinje. Hermed generaliserer jeg stærkt, og der er bestemt markante undtagelser fra denne hovedregel.

Bedre ledelsesredskaber

Klare mål på alle niveauer og løbende opfølgning skal kombineres med vidtgående metodefrihed. Løsningerne er op til lederen. De kan afhænge af lokale forhold.

Fravær af klare ledelsesvilkår og krav - specielt på det kliniske område - har efter min opfattelse en række uønskede konsekvenser. For det første er der en risiko for, at sygehusvæsenet bliver center- eller afdelingsstyret. Afdelingen finder selv på, hvad målet for dens virksomhed er - med deraf følgende vanskeligheder med at sikre en sammenhængende sygehusdrift på tværs af specialerne og afdelingerne - hvilket som bekendt er et af vore allerstørste problemer i det danske sundhedsvæsen. Patienterne oplever især problemerne ved overgange.

Det er min opfattelse, at medarbejderne reagerer positivt på at få opstillet mål, som skal nås. De skal være realistiske, og de skal følges op og få konsekvenser, positive såvel som negative. Mere »bordende«, som Ida Sofie Jensen, direktør i Lif, engang har udtrykt det over for mig.

Skal man lede, skal det ikke ske i blinde, og man bliver nødt til at have relevante pejlemærker til at se, hvor man er i forhold til, hvor man vil hen: altså ledelsesredskaber. Det har man også på en række områder i det danske sygehusvæsen, specielt inden for økonomien. Men der er en diskrepans mellem det store antal registreringer og dokumentationskrav, man stiller på det kliniske område, og så de ledelsesredskaber, man stiller til rådighed på området. Specielt er manglen på kliniske outcome-variabler udpræget. Hvordan går det patienterne? Man skal kunne planlægge, styre og dokumentere ud fra relevante, klinisk meningsfulde ledelsesinformationer. Det må være muligt for de centrale sygehusmyndigheder at stille mere systematiske, tidstro, fyldestgørende og meningsfulde kliniske data til rådighed med udgangspunkt i de allerede eksisterende datakilder.

Herved får man også større gennemsigtighed i forhold til, hvilke resultater de enkelte sygehuse leverer, således at man ikke skal stille sig tilfreds med forskellige former for surrogatvariabler i form af stjerner og lignende. Og man behøver ikke hele tiden at blive udsat for centralt dikterede garantier, som ikke altid virker hensigtsmæssigt, og under alle omstændigheder kræver et enormt organisatorisk arbejde at få til at fungere.

Når dette er sagt, vil jeg straks nævne, at der er taget meget fine initiativer i form af det Nationale Indikatorprojekt og Den Danske Akkrediteringsmodel, som vil kunne bidrage til at frembringe gode ledelsesredskaber på det kliniske område. Men det er for begge initiativer vigtigt, at de, der er ansvarlige for udformningen, er opmærksomme på, at der skal være en klar og synlig positiv balance imellem indberetnings- og dokumentationsbyrden på den ene side og tilbagemeldingsgevinsten på den anden side. Ellers dør disse gode initiativer.

Innovation kommer fra pres udefra

Det er karakteristisk, at når vi spurgte til baggrunden for initiativerne, var det ofte på baggrund af udefrakommende pres.

Udefrakommende pres viser sig i form af pladsmangel, overbelægning, lange ventelister, vanskeligheder med at overholde budgetterne, fusionsplaner, dårlige resultater i benchmarking eller i de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, nationale faglige kvalitetsvurderinger eller direkte trusler om nedlæggelse af afdelingen.

Nogle af de initiativer, vi hørte om, var en direkte følge af krav, der blev stillet for at blive akkrediteret. F.eks. er den systematiske indsats på patientsikkerhedsniveauet i det danske sundhedsvæsen oprindeligt initieret af akkrediteringskrav til hospitalerne i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab.

Findes der et veldokumenteret ydre pres som bevæggrund, accepterer medarbejderne tilsyneladende også behovet for ændringer. Det undrede mig, at det var så tydeligt, men det passer jo godt med, at der bør opstilles klare mål på alle ledelsesniveauer.

Det passer jo også godt med, at konkurrence virker i sundhedsvæsenet - det er ikke kun økonomiske incitamenter, der virker. Konkurrence på det faglige niveau er en uhyre stærk parameter, som nok er lidt overset.

Hvor er almen praksis?

Jeg har koncentreret mig om the knowing-doing gap i det danske sundhedsvæsen, men jeg vil også fremdrage enkelte andre områder:

Når vi sad og lyttede til de forskellige kvalitetsinitiativer og spurgte ind til dem, var det påfaldende, at det var, som om almen praksis ikke eksisterede. De var ikke medtænkt i løsningerne, selv der hvor det var oplagt, at de blev inddraget - f.eks. ved overgangen til og fra sygehuset. Der er nogle steder problemer med at få de praktiserende læger med i arbejdet om forløbsprogrammer, ligesom ikke alle praktiserende læger forpligtes overenskomstmæssigt til at følge faglige forløbsprogrammer. Det ser ud til, at vi har et gevaldigt problem med at få almen praksis' organisering og arbejdsopgaver tilpasset den udvikling, som i de kommende år må ske med det samlede danske sundhedsvæsen på baggrund af de muligheder, som kommunalreformen og regionsdannelsen giver.

Små private økonomiske enheder og et stort offentligt væsen er ikke lette at få til at samarbejde. Dertil kommer forventningerne om, at den alment praktiserende læge skal være tovholder i fremtiden med stadig flere kronisk syge. Det stiller store krav, og jeg er bange for bæredygtigheden. I rapporten foreslås, at der nedsættes en kommission til at analyse dette spørgsmål.

Det var et gennemgående træk, at flertallet af de cases, vi fik præsenteret, er relateret til de skærende specialer og de diagnostisk orienterede specialer (røntgen, laboratorier etc.) og herunder specielt de elektive funktioner. Derimod var der en påfaldende underrepræsentation af cases inden for det internmedicinske og det psykiatriske område. Det er næppe en tilfældighed men afspejler de senere års politiske fokusering. Det er muligvis også et udtryk for forskellen i mulighederne og traditionerne for at kvantificere indsatsen. Men det understreger et væsentligt behov for, at det internmedicinske og det psykiatriske område kraftigt opprioriteres. Initiativer kan dog ikke uden videre kopieres fra de mere produktionsorienterede områder, da sygehusvæsenet er præget af inhomogenitet.

Nye sygehuse redder liv

De danske sygehuse er ofte 50-60 år gamle, placeret i bykernen og præget af tilbygninger og ombygninger. På vej til sygehuset passerer man hyppigt nye boligbyggerier. Måske havde det været mere fornuftigt at indrette de gamle sygehuse til hyggelige boliger og så have bygget nyt til sygehusene i byens udkant. Kravene til boliger har ikke ændret sig radikalt, men det har kravene til optimal sygehusdrift. Vi har et gevaldigt problem med hensyn til de fysiske faciliteter, og det gik igen i mange af de cases, vi blev præsenteret for. Der er behov for nybyggeri, for at forbedre arbejdsforhold og patienternes ophold på hospitalet - f.eks. enestuer med toilet og bad, moderne kommunikationsmidler etc. Der er heller ingen tvivl om, at en forbedret logistik kan give betydelige effektiviseringsgevinster. Men for mig er der en anden og meget vigtigere årsag.

I USA dør der 2.000-3.000 patienter om ugen pga. såkaldte utilsigtede hændelser, fejl eller komplikationer. Eksperter fra mange discipliner er enige om, at de fysiske omgivelser på hospitalerne har en signifikant betydning for patienternes sikkerhed. Der er internationalt bred enighed om, at hvis man korrigerer de latente, organisatorisk betingede risici, vil det have større effekt end fokusering på medarbejderen, der fejlede.

Regionsdirektør Leif Vestergaard Pedersen fra Region Midt gjorde mig opmærksom på en meget væsentlig publikation [2]. Forskerne havde foretaget en metaanalyse af 600 artikler og fandt, at de fysiske faciliteter - bygninger, indretning, apparatur, teknologi osv. - havde betydning for bl.a. patienternes sikkerhed. Støjreduktion, standardisering og forbedret patientovervågning er f.eks. tre meget afgørende faktorer. Det er ikke almindeligt kendt, hvor stor en rolle støj spiller for at begå fejl. Støj gør mundtlig kommunikation mindre sikker, støj giver distraktioner, medvirker til stress og træthed, støj reducerer korttidshukommelsen, giver patienterne søvnbesvær osv.

Nybyggeri giver mulighed for standardisering, og det er dokumenteret, at standardisering reducerer risikoen for fejl. Ser vi bare på de tre hyppigste fejl og komplikationer, som opleves, er det medicineringsfejl, patienter der falder og infektioner. Med intelligent byggeri og indretning kan disse faktorer reduceres væsentligt.

Det ser ud til, at der nu er bred og stærk politisk vilje til, at der skal ske noget radikalt på området. Hvad enten det ekstraordinære tilskud til bedre faciliteter bliver 25, 50 eller 100 mia. kr., vil det blive interessant at følge dette once in a lifetime-projekt til gavn for fremtidens patienter.

Tak til alle, der har været med til at stykke dette billede sammen.

CV Erik Juhl

Lægevidenskabelig embedseksamen, Københavns Universitet 1966 og medicinsk doktorgrad, Aarhus Universitet 1970

Overlæge, internmedicinsk afdeling (hepatologi), Hvidovre Hospital 1975-1989

Cheflæge ved Hvidovre Hospital 1978-1979

Redaktør ved Ugeskrift for Læger 1980-1999, LIVER 1983-1992, DMB 1986-1999

Lægelig direktør for Københavns Hospitalsvæsen 1.4.1989-1.1.1991

Lægelig direktør for Københavns Sundhedsvæsen 1.1.1991-1.4.1992

Sundhedsdirektør for Københavns Sundhedsvæsen 1.4.1992-1.1.1995

Medlem af regeringens sygehuskommissioner 1997 og 2002

Administrerende direktør, Hovedstadens Sygehusfællesskab 1.1.1995-1.9.2002

Overlæge ved Enhed for Patientsikkerhed, Hvidovre Hospital 1.9.2002-1.11.2004

Forskningschef i Lundbeckfonden siden 1.11.2004

Udpeget som statsminister Anders Fogh Rasmussens personlige repræsentant i forbindelse med kvalitetsreformen, marts 2007

Udpeget af regeringen som formand for et ekspertpanel, der skal rådgive om sygehusinvesteringer, oktober 2007

Noter

Referencer

  1. Direktør Martin Teilman fra AC gjorde mig opmærksom på, at dette begreb er udbredt i det private erhvervsliv, og at publikationer fra bl.a. Harvard Business School behandler dette emne.
  2. Roger Ulrich, Xiaobo Quan, Center for Health Systems and Design, College of Architecture, Texas A&M University, Craig Zimring, Anjali Joseph, Ruchi Choudhary, College of Architecture, Georgia Institute of Technology, The Center for Health Design, September 2004: The role of the physical environment in the hospital of the 21st century: A once-in-a-lifetime opportunity.