Videokonsultationer i almen praksis under lup

Under COVID-19 er antallet af videokonsultationer i almen praksis steget med raketfart.

»Min Læge«-appen – udviklet af bl.a. PLO og Danske Regioner – er den typiske indgang til en virtuel konsultation hos egen læge og nu en af de mest downloadede gratis apper.

Men ingen kender evidensen af konsultationer, der er foretaget på afstand.

Det bliver der rådet bod på nu, idet landets fire almenmedicinske forskningsenheder sammen går i gang med det, som Jens Søndergaard, leder af Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet, betegner som en 360 graders evaluering af konsultation i almen praksis via video.

Evalueringen bliver baseret på både spørgeskemaundersøgelser og kvalitative undersøgelser som analyser af udvalgte videokonsultationer og interview med både læger og patienter samt registerstudier.

»Vi har ingen evidens for at indføre videokonsultation i så stor stil, som vi gør nu for at mindske smittespredning med COVID-19. Men vi har mange antagelser, som vi nu skal til bunds i.

Vi genererer evidensen hen ad vejen, og viser det sig, at det ikke virker, skal man selvfølgelig ikke holde fast i det, men tilpasse det til den genererede evidens. Ligesom vi holdt op med at fryse vorter, da det viste sig, at det faktisk ikke virkede«.

Jens Søndergaard ser intet problem i, at videokonsultation pludselig er blevet et primært tilbud, selv om evidensen er ikkeeksisterende.

»Vi ville virkelig have en udfordring i sundhedsvæsenet, hvis vi skulle ophøre med al den behandling, der ikke er evidens for, idet det også ville blive et farvel til megen god behandling.

Men det er vigtigt, at vi skaber evidensen hen ad vejen.

Her var der tale om en nødsituation, hvor noget måtte gøres, og det er helt legitimt, at man overnight indførte videokonsultationer.

Men så må man også være parat til at sætte ind med forskning på området.

Tidligere end oprindelig planlagt vil vi derfor nu undersøge alle tænkelige aspekter. Vi har i lille målestok forsket i videokonsultation på smalle områder, f.eks. i forbindelse med udskrivning af onkologiske patienter til almen praksis. Men nu går vi all in, fordi vi simpelthen er blevet disrupted af COVID-19«, siger Jens Søndergaard.

Antagelser og skrækscenarier

Kan man forestille sig, at der kan være en nærmest ideologisk modstand mod konsultationer, der foregår via video?

»Videokonsultation er en mellemting mellem en telefonkonsultation og konsultation ved fremmøde og skal finde sin plads.

Jeg tror, der kan være en antagelse om, at en konsultation via video er ringere, end det vi plejer – og det er også vores hypotese, at det vil være tilfældet i visse situationer og for bestemte patienter. Men vi ved det ikke.

Det ligger dybt i os læger, at vi vil give patienten det bedste, og det ved vi, at vi kan face to face, men vi ved ikke, om vi ved hjælp af video kan opnå noget, der i nogle situationer vil være på højde med det fysiske fremmøde.

Vi antager, at videokonsultation er velegnet til relativt simple og ukomplicerede sygdomme som f.eks. regulering af forhøjet blodtryk. Og selv her kan der være variation i forhold til, hvilke patienter der vil være velegnet til video – f.eks. afhængig af, hvilken fase i livet man er i«, siger Jens Søndergaard og fortsætter:

»En god konsultation for mig begynder i det øjeblik, jeg henter patienten i venteværelset. Har han sat sig alene i et hjørne? Hvordan er han påklædt? Hvad siger han, når vi trisser ned ad gangen sammen? Den information, som bidrager til mit samlede billede af patientens tilstand, giver videokonsultationer mig ikke.

Skrækscenariet for mange patienter og praktiserende læger er måske, at man som i andre brancher vil komme til at stå i kø hos et callcenter i Indien, hvor lægen ikke er en del af lokalsamfundet og dybest set er ligeglad med ydelsen«.

Vil man kunne forestille sig situationer og patienter, hvor videokonsultation trumfer patientens fysiske fremmøde i klinikken?

»Ja, bestemt. Det kan f.eks. være opfølgende samtaler på undersøgelser på hospitalet, hvor det vil være for bøvlet for patienten at skulle transportere sig ind til lægen.

Der er også sårbare patienter, for hvem det er svært at få mange input. Hjemme i stuen foran sin smartphone eller tablet skal de ikke koncentrere sig om, hvad lægen har hængende på væggen, og hvad sekretæren og de øvrige patienter eventuelt har sagt til dem.

Man kunne godt forestille sig, at videokonsultation for de patienter vil være det optimale valg.

Til gengæld tror jeg, at man skal vare sig med at bruge geografiske forhold – der hvor patienten har langt til lægen – som begrundelse for at tilbyde en dårligere service«.

Hvilket fund vil du blive mest overrasket over?

»Hvis videokonsultation målt på flere parametre viser sig generelt at være lige så god som almindelig konsultation, ville jeg blive vildt overrasket«.

Teknologi er et redskab – leverer ikke værdi

Ifølge leder af Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet, Per Kallestrup, har videokonsultationer mulighed for både at modvirke ulighed og skabe ulighed.

»Vi skal naturligvis minimere, at videokonsultation alene bliver et redskab for de raske og priviligerede – deres behov skal tilfredsstilles via andre kanaler.

Tilsvarende vil der være sårbare og udsatte patienter med stort behov for lægekontakt, der vil være teknologiforskrækkede og ikke vil anvende en app.

Og omvendt kan vi forestille os, at videokonsultation i sig rummer noget lighedsskabende. Der er patienter, der har svært ved at tage sig sammen til at gå til egen læge og som synes, det er mindre angstfremkaldende at møde os via video end at begive sig hen til os.

Den opgave at sikre os, at video bliver brugt til de rigtige patienter, bliver der nu taget vare på«.

Generer det dig som forsker, at evidensen ikke var til stede, da video prompte på grund af COVID-19 blev udbredt i almen praksis?

»Både og. Jeg kan godt tage brokkasketten på og påtale, at vi ikke forinden havde haft lejlighed til at sikre kvaliteten både i forhold til teknik, kontakten til patienterne, konfidentialiteten og GDPR – det har vi sprunget over.

Men egentlig er det godt, at spørgsmålet om videokonsultationer ikke er sandet til i udvalg, hvor man ser alle begrænsningerne. De benspænd har vi undgået, og tvunget af omstændighederne accepterer vi de børnesygdomme, der følger med«.

Per Kallestrup deler kompagniskabspraksis med syv andre læger, og de har alle taget videokonsultationer til sig.

»Bl.a. er vores vanlige åbne konsultation mellem 8.00 og 8.30 under COVID-19 ændret til en åben videokonsultation, hvor patienterne venter i et virtuelt venteværelse.

Efter den umiddelbare begejstring må vi erkende, at det bestemt ikke dur til det hele. Heller ikke til at se på det modermærke, vi måske havde troet, det ville være velegnet til.

Vi kan heller ikke rigtig se patienternes hudfarve – de ser lidt støvede ud – høre vejrtrækningen og bedømme mimikken.

Omvendt har vi oplevet, at konsultationer med børn er forløbet over al forventning, måske fordi barnet er hjemme i trygge omgivelser«, siger Per Kallestrup, der bekræfter, at det fortrinsvis er de yngre og ressourcestærke, der har gjort brug af videokonsultation indtil nu.

Hvad betyder videokonsultation i almen praksis for familielægen som institution?

»Det er jo bl.a. det, vi vil undersøge. Den kontinuerlige relation til patienterne er vores vigtigste redskab, vores ‘salt’.

Efter bare to uger i min egen praksis kan vi konstatere, at video har potentiale til at kunne anvendes i nogle situationer, men at video ikke når ‘the real thing’ til sokkeholderne«, siger Per Kallestrup, der ud over at være professor i almen medicin også er professor i global sundhed.

»Vi har troet, at vi ved hjælp af mobile health har kunnet levere sundhed i Kenyas slum og Nepals landområder – men det kan vi ikke. Teknologi er alene et redskab – det leverer ikke i sig selv værdi.

Og sådan er det også med videokonsultation.

Støj og alt det vi ikke ser

Formand for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), Anders Beich, synes, det er godt, at evidensen af videokonsultation nu bliver endevendt, om end han er skeptisk over for video som konsultationsform.

»Den udenlandske evidens, der findes, er ikke stærkt opmuntrende i forhold til, at videokonsultation skulle blive et brugbart værktøj for os som praktiserende læger.

Jeg ved godt, jeg bliver betragtet som maskinstormer og som en, der ønsker videokonsultationer hen, hvor peberet gror.

Jeg vil dog ikke afvise, at videokonsultationer i ganske særlige tilfælde vil kunne erstatte eller supplere det personlige fremmøde. Men som stand bliver vi nødt til at holde fast i, at det fornemste værktøj vi har, er vores møde med patienten«, siger Anders Beich,

DSAM’s formand advarer imod, at den storstilede indførelse af videokonsultationer kan bruges som argument mod flere speciallæger i almen praksis, fordi der kan spares tid med patienten.

»Vi risikerer, at vi bliver en discountudgave af os selv, da det altid vil være svært at trække noget tilbage, der som i tilfældet med videokonsultation er indført i så stor skala – man bliver det, man gør.

Husk på, at vi i disse COVID-19-tider lever højt på, at vi allerede har en relation til patienterne, når vi ser dem via video. Den relation skal vedligeholdes løbende«.

Har du du selv gjort brug af videokonsultation under epidemien?

»Ja, og jeg synes ligesom mange af mine kolleger, at de i få tilfælde kan synes at være bedre end en telefonisk konsultation.

Men der er meget støj i såvel bogstavelig som overført betydning. Billedet flagrer. Man skal se et udslæt og ser i stedet op i loftet.

Vores faglige dømmekraft og vedligeholdelsen af den udfordres af mødet med et billede, og der er meget, vi ikke kan se og fornemme på en skærm. Det kan godt være, at patienten henvender sig med noget simpelt, men ligger der noget andet bag?

Det kan vi sanse, når de møder op i konsultationen. At patienten har ændret sig, tabt sig, er bleg etc.

Ligesom vi misser det, der siges på vej ud ad døren, og som måske var den egentlige årsag til, at man bestilte tid«, siger Anders Beich og tilføjer:

»Videokonsultation tiltaler og bliver mestendels talt op af de ressourcestærke og raske blandt patienterne. Dem, der betragter sundhedsvæsenet som en forbrugsvare«.