Æbler, pærer, forebyggelige indlæggelser og sundhedsreform

Centraladministrationen har i flere år været fascineret af forebyggelige og uhensigtsmæssige indlæggelser, og det har nu smittet af på sundhedsministeren. I Altingets Magasin fra oktober noterer Ellen Trane Nørby, at den kommende sundhedsreform skal skabe forbedringer bl.a. i form af færre forebyggelige indlæggelser – uden dog at komme ind på hvordan, bortset fra at der er alt for stor forskel fra kommune til kommune.

Inden for kort tid er der kommet to rapporter, der beskæftiger sig med emnet [1, 2].

I Sundheds- og ældreøkonomisk analyse fra oktober [1] fandt man, at udgifterne til disse indlæggelser udgør omkring 8 mia. kr., og selvom ordvalget var forsigtigt, var det underforståede budskab: Det kan frigøres ressourcer, hvis vi gør noget. Der indgår en meget ufuldstændig litteraturliste over indsatser målrettet forebyggelse af indlæggelser, hvor Sundhedsstyrelsens opsamlingsnotat fra 2015 [3] mærkværdigvis ikke er medtaget. Analysen giverpå ingen måde grundlag for optimisme, og en helt ny rapport er heller ikke optimistisk [4].

Den seneste rapport fra Økonomi- og Indenrigsministeriets Benchmarkingenhed [2] er en sammenligning af antallet af forebyggelige indlæggelser blandt modtagere af hjemmehjælp ud fra et benchmarkingindeks. Indekset er baseret på en brøk med det faktiske antal forbyggelige indlæggelser som tæller og det forventede antal som nævner – ganget med hundred. En kommune med f.eks. en benchmarkingindikator på 115 har således 15 procent flere forebyggelige indlæggelser blandt hjemmeplejemodtagere, end man kunne forventet givet kommunens rammevilkår. Det forventede antal indlæggelser er beregnet statistisk, hvor der er kontrolleret for såkaldte rammevilkår, som der overraskende nok kun er to af: »Andelen af ældre medicinske patienter blandt hjemmeplejemodtagere« og »Andelen af hjemmeplejemodtagere med kontakt til det psykiatriske sygehusvæsen«.

Rapporten er det seneste skud på stammen, hvor kommunernes formåen på sundhedsområdet bliver vurderet. Spørgsmålet er, om analyserne hviler på et meningsfyldt grundlag, og om vi sammenligner æbler og pærer. I lyset af at kommunerne måske tillægges en større rolle i forbindelse med en evt. sundhedsreform, er det vigtigt med en kritisk vurdering af sådanne rapporter.

Kan vi forebygge forebyggelige indlæggelser?

Forebyggelige indlæggelser er indlæggelser, hvorom det siges, at de ofte er mulige at forebygge ved at ændre eller forbedre indsatsen i kommuner, almen praksis og/eller på sygehusene. En forebyggelig indlæggelse er en indlæggelse, hvor den primære diagnose tilhører diagnosegrupperne: dehydrering, forstoppelse, nedre luftvejssygdom, blærebetændelse, gastroenteritis, brud, ernæringsbetinget anæmi, sociale og plejemæssige forhold og/eller tryksår. Det er imidlertid svært at finde en kilde med den præcise faglige argumentation eller kobling til den i udlandet ofte benyttede klassifikation: Ambulatory care sensitive conditions, ACSC [5].

Hvad med kommunerne?

Grundpræmissen i Benchmarkingenhedens rapport er, ligesom ved de senere års satsninger, at kommunen kan forebygge indlæggelser blandt borgere, som modtager hjemmehjælp og sygepleje, fordi kommunen har en (sundheds- og pleje)kontakt med borgeren og altså ideelt set kan se tidlige tegn på potentiel sygehusindlæggelse og gribe forebyggende ind i tide.

Denne besnærende præmis hviler dog ikke på et stærkt evidensbaseret grundlag. Sundhedsstyrelsens 2015-rapport om kommunale tiltag ved uhensigtsmæssige indlæggelser giver bestemt ikke belæg for denne præmis: »På baggrund af ovenstående kan der i nærværende notat ikke peges på en række nye og evidensbaserede indsatser til at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser, da denne viden ikke findes« [3]. Denne og andre referencer indgår overhovedet ikke i Benchmarkingenhedens rapport, der alligevel giver gode råd til kommunerne baseret på kvalitative gruppeinterview i de fem bedste kommuner løsrevet fra dokumenteret evidens.

Der kan være gode grunde til at håbe på, at kommunale tiltag kan modnes og vise sig at være effektive, men lige nu er det ikke muligt at anvise effektive evidensbaserede kommunale tiltag, som reducerer antallet af indlæggelser. De konkrete bud på kommunale indsatser i Benchmarkingenhedens rapport kan være inspirerende forsøg, men der er endnu ingen dokumentation af effekten for slet ikke at tale om omkostningseffektiviteten af indsatserne. Endelig er spørgsmålet, om det giver mening at se isoleret på kommunens indsats uden at inddrage samspil med hospitalernes praksis, de alment praktiserende læger og betydningen af pårørende.

Sammenligner vi æbler og pærer?

Alle benchmarkinganalyser skal forholde sig til æble-pære-problemet – hvordan gør vi de sammenlignede enheder sammenlignelige. Kommunerne har, som også bemærket i rapporten, forskellige rammevilkår i form af forskelle i demografisk og sociodemografisk sammensætning, geografi, adgang til sundhedsvæsenet mv. Til forudsigelse af det forventede antal forebyggelige indlæggelser ender rapporten alene med at bruge to variable for rammevilkår, jfr. ovenfor: »Andelen af ældre medicinske patienter blandt hjemmeplejemodtagere« og »Andelen af hjemmeplejemodtagere med kontakt til det psykiatriske sygehusvæsen«, mens en række andre insignifikante variable udgår af analysen. Vores egne analyser [4] viser f.eks., at kommunestørrelse målt ved indbyggertal og andel af lavindkomstfamilier spiller en rolle. Regressionsmodellen benytter alene tal fra 2016, men der er tal for 2012-2016. Regressionsmodellen »forklarer« 28% af variationen, og efterlader således 72% af variationen i antallet af forebyggelige indlæggelser uforklaret. I alt 27 kommuner indgår ikke i rapporten på grund af de dårlige kommunale indberetninger til Danmarks Statistik om visiteret hjemmepleje. Repræsentativiteten af de medtagne kommuner diskuteres ikke.

I rapporten anvendes en bemærkelsesværdig simpel model, hvor overvejelserne om de forklarende variable, data fra flere år og den anvendte regressionsmodel virker forholdsvis rudimentære. Der er derfor grund til at antage, at der næppe er justeret tilstrækkeligt for kommunernes forskellige rammevilkår. På det tekniske niveau angiver rapporten ikke konfidensintervaller for resultaterne for at signalere usikkerhed om resultaterne, hvilket Sundhedsstyrelsen gjorde sig umage med i deres tidligere rapport om genindlæggelser af ældre [6], som ikke er refereret i Benchmarkingenhedens rapport.

Dette betyder, at justeringerne for kommunernes rammevilkår til nød er meget grove og potentielt misvisende, således at sammenligningerne på tværs af kommunerne ikke foretages på et rimeligt grundlag.

Hvem kan lære af rapporterne?

Når grundpræmissen om forebyggelige indlæggelser i rapporten hviler på et uklart sundhedsfagligt grundlag, når justeringen for forskelle i kommunale rammevilkår er forholdsvis rudimentær, og forslagene til tiltag ikke har dokumenteret effekt, så er det uklart, hvem der egentligt kan lære noget af Benchmarkingenhedens rapport.

Afslutningsvist vil vi gerne tilslutte os, at det er vigtigt at lære af variationen i sundhedsvæsenet, da det er vigtigt at lære af de bedste (og forstå årsagerne hos de dårligste). Vi er ikke i tvivl om, at der er områder med uhensigtsmæssig stor variation. Men det er samtidig vigtigt, at vi får et retvisende billede af variationen og de mulige tiltag for at reducere variationen. Vi er tilhængere af, at der foretages benchmarkinganalyser, men vi opfordrer samtidig til, at det bør gøres på et grundigt empirisk grundlag, med solide metoder og så vidt muligt bygge på evidensbaseret dokumentation. Læs også interview med Kjeld Møller Pedersen her.