Apotekers point-of-care-testning i Danmark: klinisk potentiale og udfordringer for ansvarlig håndtering af antibiotika

I Danmark ser vi, at apoteker påtager sig en stigende grad af sundhedsfaglige opgaver, der rækker ud over traditionel udlevering af ordinerede lægemidler med tilhørende information. Lambert et al. har i en nyere publikation beskrevet, hvordan farmaceuter kan indtage nye roller i diagnostiske og kliniske beslutningsprocesser [1].

Bishop et al. argumenterer for, at sådanne sundhedstilbud vil kunne forbedre patienters adgang til rettidig diagnostik og behandling. De påpeger, at apotekerne kan udgøre en uudnyttet samfundsressource i diagnostik og antibiotikaordinationer, der kan reducere belastningen af de praktiserende læger og det øvrige sundhedsvæsen [2]. En del af disse erfaringer stammer fra markedsorienterede sundhedssystemer, f.eks. USA, og kan derfor ikke unuanceret overføres til lande med en stærkere, mere socialt afbalanceret og tilgængelig primær sektor. Det bør dog stilfærdigt erindres, at alle nye sundhedstilbud har en pris både for den enkelte og for samfundet.

Nye sundhedstilbud indbefatter diagnostiske hurtigtests, også kaldet point-of-care-testning, for infektionssygdomme og efterfølgende rådgivning om mulig antibiotikabehandling. Brug af diagnostiske hurtigtests hos borgere eller patienter med en meget lav prætestsandsynlighed vil øge antallet af falsk positive resultater eller risikere at påvise asymptomatisk kolonisation af mikrober frem for reel infektion. Det gælder også for tests med høj sensitivitet og specificitet, da en lav prævalens af sygdom i testpopulationen vil reducere testens positive prædiktive værdi og dermed øge risikoen for unødvendig antibiotikaordination baseret på falsk positive tests [3].

Overtestning fører til overbehandling, undergraver rationel brug af antibiotika og bidrager derved til antibiotikaresistens. En kvalificeret klinisk vurdering før valg af en test vil øge testens værdi. WHO anbefaler stram antibiotikastyring som en nøglestrategi mod antibiotikaresistens.

Da antibiotikaresistens er en global sundhedsudfordring, finder vi, at enhver ny intervention med potentiale til uhensigtsmæssig antibiotikabrug bør vurderes nøje. Der er en stor mængde af diagnostiske hurtigtests på markedet, og flere vil komme til. Vi finder det problematisk, når hurtigtests anvendes uden en klinisk forankring eller forudgående vurdering af prævalens. Især i situationer, hvor et positivt testresultatvil udløse forventning hos den testede om en recept på antibiotika.

Et eksempel på en diagnostisk hurtig test: streptokok A-antigentest

Diagnosen streptokoktonsillitis kræver en indledende klinisk vurdering for at estimere sandsynligheden for bakteriel infektion. Denne udføres baseret på klinisk erfaring og typisk suppleret med validerede kliniske kriterier. Centor-kriterierne omfatter feber, tonsilbelægninger, ømme forreste halslymfeknuder og fravær af hoste. Det vil sige anamnestiske oplysninger og en objektiv undersøgelse. En klinisk vurdering stratificerer patienter efter prætestsandsynlighed og øger den prædiktive værdi af testen. Patienter med lav sandsynlighed for bakteriel infektion (≤ 10%) vil sjældent have gavn af hverken test eller antibiotika [3]. Denne målrettede tilgang sikrer, at testning understøtter kliniske beslutninger og mindsker uhensigtsmæssigt antibiotikaforbrug. Diagnosen kan således ikke stilles lege artis udelukkende på basis af en hurtigtest. Både internationale og danske retningslinjer anbefaler, at hurtig antigendetektionstest kun bruges til patienter med moderat til høj sandsynlighed for infektion.

Kvalitative studier fra England påpeger, at brug af streptokokantigentests foretaget på apoteker muligvis kan reducere antallet af besøg i almen praksis [4]. Men vi mangler kvantitative opgørelser, før vi ved, om det reelt mindsker ressourceforbruget i almen praksis eller i den øvrige del af sundhedsvæsenet. National Institute for Health and Care Excellence fraråder rutinemæssig brug af point-of-care-testning til streptokokdiagnostik på apoteker eller som selvtest i England [5]. De finder, at testning og andre sundhedsteknologiske helbredstiltag uden klinisk vurdering bør give anledning til bekymring [5]. Diagnostisk hurtigtestning af personer med ondt i halsen i Danmark – uden samtidig kvalificeret klinisk vurdering – bør derfor frarådes af hensyn til hensigtsmæssig brug af antibiotika.

Diagnostiske hurtigtests inden for veneria

Vi har i Danmark apoteker, der tilbyder screening for seksuelt overførte infektioner i form af Chlamydia trachomatis, gonorré og Mycoplasma genitalium. C. trachomatis-diagnostik foretaget på apoteker er evalueret positivt i flere lande, herunder Storbritannien, Australien, Canada og USA. Patienter værdsætter nem adgang og oplevet anonymitet på apotekerne. Det kan give personer, der ellers sjældent søger traditionel sundhedsbetjening, en ny mulighed for test. På trods af deltagende farmaceuters ubehag ved at tale om seksuel sundhed og patienternes privatliv er testformen rapporteret som effektiv til at opdage asymptomatiske infektioner.

Samtale om seksuel sundhed, personcentret rådgivning om smitteopsporing, forebyggelse af reinfektion, information om komplikationer og eventuel mikrobiologisk opfølgning er centrale dele af veneriabehandling. Kvaliteten og effekten af præ- og posttestrådgivning ved apoteksadministreret test er kun i mindre grad dokumenteret. C. trachomatis-infektioner behandles typisk med et makrolid- eller tetracyclinpræparat, der begge har et betydeligt potentiale for udvikling af antibiotikaresistens.

De diagnostiske hurtigtests for kønssygdomme kan også inkludere undersøgelse for M. genitalium og gonorré . M. genitalium-infektioner kun bør behandles med antibiotika efter forudgående resistensbestemmelse, og testning af asymptomatiske personer kalder på omtanke. De sundhedsfaglige anbefalinger er derfor vanskelige at overholde ved test og behandling, der foregår uden for traditionelle behandlingsinstitutioner.

Gonorré er en alvorlig anmeldelsespligtig sygdom, hvor der kræves smitteopsporing og kvalificeret klinisk indsigt i sygdommen og behandlingen. Vi finder det relevant at spørge, om apotekerne har de nødvendige rammer og kompetencer til at påtage sig en diagnosticerende og behandlende opgave i veneriabehandlingen i Danmark.

Vi anbefaler, at der foretages kvalificerede sundhedsfaglige overvejelser før diagnostiske hurtigtests og efterfølgende tilbud om recept. Et tilbud om hurtigtest bør ikke udelukkende baseres på kommercielle muligheder, men også inddrage hensyn til kvaliteten i patientbehandlingen og den samlede samfundsomkostning. Vi har gode nationale strategier for antibiotikaordination i Danmark, og vi ligger pænt i internationale statistikker. Men vi er endnu ikke i mål med vores sundhedspolitiske ambitioner. Vi har en sund ambition i Danmark om et armlængdeprincip mellem den ordinerende læge og medicinforhandleren. En for direkte sammenhæng mellem ordination og kommercielt salg af medicinen vil kunne indebære en ordinationsbias.

Vigtig ny rolle til danske apoteker

Polyfarmaci og overbehandling er en betydelig udfordring for patienterne og sundhedsvæsenet. En multiprofessional tilgang vil være hensigtsmæssig [1]. Danske apoteker er kendt for høj faglig standard i håndtering af medicinske præparater. En øget apoteksbaseret indsats for at styrke patienters komplians og problemer forbundet med polyfarmaci vil med stor sandsynlig hjælpe patienter og støtte det øvrige sundhedsvæsen. Vi ser også et stort potentiale for apotekerne i deltagelse i afmedicinering og seponeringsforsøg samt i dosering af vanedannende medicin. Vi antager, at en apoteksdrevet indsats på dette område vil bidrage med flere positive effekter på befolkningens sundhed end formidling af diagnostiske hurtigtests.