Nogle apoteker har i samarbejde med virksomheden Plus Medical indført point-of-care testing (POCT) for bl.a. seksuelt overførte infektioner, hvor borgere kan blive testet direkte på apoteket og i nogle tilfælde få udstedt recept på behandling. I fremtiden vil man tilbyde test for halsbetændelse og urinvejsinfektion.
Der ingen tvivl om, at ønsket om let og hurtig adgang til test for seksuelt overførte infektioner er både forståeligt og legitimt. Diskretion, tilgængelighed og bekvemmelighed er værdier, som sundhedsvæsenet bør tage alvorligt. Men når kommercielle aktører tilbyder POCT på apoteker uden tilstrækkelig mikrobiologisk og lægefaglig ramme, må vi som fagfolk spørge: Hvad mister vi undervejs?
Et centralt problem har været håndteringen af Mycoplasma genitalium. Test er blevet tilbudt uden samtidig mulighed for resistensbestemmelse. Det er fagligt problematisk, da forekomsten af resistens er høj, og resistensbestemmelse bør være styrende for behandlingsvalget.
Det er derfor positivt, at udbyderen nu har valgt ikke længere at tilbyde behandling for M. genitalium i tilknytning til disse tests.
Det ændrer dog ikke ved det uhensigtsmæssige i, at beslutningen om at teste borgere eller ej foregår uden tilstrækkelig mikrobiologisk og lægefaglig bedømmelse og beror på selvrapporterede symptomer. Resultatet er en uhensigtsmæssig antibiotikaanvendelse og accelererende resistensudvikling, fordi der foretages test og behandling af de forkerte patienter.
Firmaet anvender urinprøver fra kvinder til tests for klamydia, selv om det ikke er førstevalg af testmetode. Det er veldokumenteret, at selvpodning fra vagina har en højere følsomhed end selvopsamlet urin – omkring fem procentpoint til fordel for vaginal podning. Når man vælger en suboptimal prøvetype af bekvemmelighedshensyn, risikerer man at give falsk negative svar og dermed falsk tryghed.
Samtidig tester firmaet ved at bruge urinprøver; altså kun fra én anatomisk lokalisation (urinrøret). At teste korrekt omfatter, at man kender patientens symptomer og seksualadfærd. Ved symptomer skal der som minimum testes fra vagina (repræsenterer livmoderhalsen, som er indgangsporten til underlivsbetændelse), men det kan også være relevant at teste fra svælget eller endetarmen, som alene kan være positive for gonorré og/eller klamydia. En borger kan således modtage en negativ test og tro sig rask, selv om vedkommende er smittebærer fra en anden lokalisation. Så er vi jo lige vidt – eller i værste fald bliver der smittet videre.
At pode fra andre lokalisationer forudsætter en laboratoriemæssig infrastruktur, som disse POCT-tilbud ikke umiddelbart understøtter, og det forudsætter en fortrolig samtale mellem behandler og borger om, hvilke anatomiske lokalisationer det er relevant at undersøge. Det er svært at forestille sig, at den samtale kan tages i køen på apoteket.
Disse POCT-undersøgelser markedsføres som tests, men er i realiteten screening. De lever på ingen måde op til de kriterier, vi normalt stiller til screeningsprogrammer: systematik, kvalitetssikring, opfølgning og epidemiologisk forankring.
Indtil covid-19-pandemien udførte vi som hovedregel kun mikrobiologiske undersøgelser, der var rekvireret af en læge. Her er modellen vendt på hovedet: Borgeren kan selv opsøge og blive testet – og på baggrund af en enkelt test udstedes der recepter uden grundig lægefaglig vurdering af symptomer, risikoadfærd, smittesporing og behandlingsindikation.
Sygesikringens aftale med de praktiserende læger om brug af POCT i almen praksis understøtter netop, at disse tests ikke kan stå alene som diagnostisk grundlag. Alligevel anvendes de her til at igangsætte antibiotikabehandling.
Når behandlingsansvaret samtidig skubbes videre til det offentlige system – eksempelvis via opfordring til at henvende sig på klinik for kønssygdomme ved påvist gonorré eller M. genitalium-infektion – udhules også firmaets »claim of privacy«. Behandlingsforløbet ender alligevel i det offentlige system, blot uden den indledende kvalitetssikring. Det er spild af ressourcer og af patienternes penge.
Vi står i en tid, hvor antibiotikaresistens er en af de største globale sundhedstrusler. Enhver model for test og behandling af infektioner må indrettes med rationel antibiotikaterapi som bærende princip.
Behandling uden fuld klinisk vurdering. Prøvetagning fra kun én anatomisk lokalisation. Og en model, hvor patienter efterfølgende må henvises til det offentlige sundhedsvæsen for yderligere udredning og behandling ved en stor del af de påviste infektioner.
Hver for sig kan elementerne synes håndterbare. Samlet set tegner de et billede af et parallelspor i sundhedsvæsenet, hvor man med let tilgængelighed risikerer at undergrave faglig kvalitet og samfundsansvar.
Hurtig testning skal nemlig integreres i en model, der sikrer resistensbestemmelse, korrekt prøvetagning, kvalitetssikring, lægefaglig vurdering, anmeldelse og epidemiologisk overvågning.
Det bliver kun endnu vigtigere i takt med, at Plus Medical planlægger nye testtilbud – bl.a. for halsbetændelse og urinvejsinfektion.
Ved diagnostik af streptokoktonsillitis er en hurtigtest ikke tilstrækkelig. Indikationen for podning afgøres først efter en klinisk undersøgelse, hvor lægen vurderer, hvordan mandlerne ser ud, og om der er hævede lymfeknuder på halsen, hvilket kræver objektiv undersøgelse.
Et spørgeskema kombineret med en hurtigtest kan derfor ikke erstatte den kliniske vurdering. I praksis behøver man faktisk kun at pode patienter, hvor den objektive undersøgelse giver mistanke om streptokokinfektion. Hvis man tester uden forudgående undersøgelse, risikerer man at pode patienter med lav sandsynlighed for sygdom og dermed øge risikoen for unødvendig antibiotikabehandling – bl.a. fordi en del af befolkningen er asymptomatiske bærere af streptokokker.
Der er parallelle problematikker for blærebetændelse. Mange kvinder har bakterier i urinen, uden at de bliver generet af det. At tilbyde denne patientgruppe antibiotisk behandling forværrer resistensproblematikken.
Dette indlæg er ikke et argument imod tilgængelighed. Hvis man ønsker tjek for kønssygdomme et andet sted end hos egen læge, findes der allerede flere gratis tilbud (Checkpoint, regionsklinikker for sexsygdomme og Sex & Samfund), som er diskrete og lettilgængelige tilbud, der er koblet til sundhedsvæsenet og er fagligt gennemtænkte.
Det er heller ikke et argument mod private aktører. Patienterne har altid lov til at betale for noget, de ellers kan få gratis, men når en test ikke kan føre til færdig udredning eller behandling, og patienten alligevel må henvises videre til det offentlige sundhedsvæsen, er det rimeligt at spørge, hvad den sundhedsfaglige gevinst egentlig er.
