BLOG - Morten Sodemann: Social co-morbiditet

Fornuft og følelser spænder ben i lægesamtalen, fordi vi har overladt det patientologiske føle-føle-bløde område til plejegruppen. Vores fremtidige legitimitet kræver, at vi ser sociale og psykiske barrierer som en co-morbiditet, der skal inddrages i kliniske beslutninger, for at behandlingen også lykkes for patienten.

Kvinden, der fik verdens første ansigtstransplantation, begik selvmord, da hun ikke længere magtede at leve med et andet menneskes mund i det lille landsbysamfund, hun boede i, og hvor alle kendte og talte om hendes historie. Donoren til ansigtstransplantatet havde tilsyneladende også taget livet af sig, og det hele blev til sidst for meget for kvinden, der havde udviklet svær depression og flere cancere på grund af immundæmpende behandling samtidig med, at kroppen begyndte at afstøde hendes nye ansigt.

Læger er dygtige – vanvittigt dygtige - til det der teknologi, men forståelsen af patientliv er på stenalderniveau. Vi græder, når teknologien ikke virker, som den skal – mest fordi den burde virke. Patienterne græder, når det ikke lykkes, fordi de skal leve videre med deres lidelse, efter at lægerne har checket ud og overladt patienten til sin egen skæbne. Operationen lykkedes, patienten overlevede, men med et ansigt, der også skulle holde udenfor operationsstuen.

Vi kan lige så godt se det i øjnene. Der er et missing link i lægers forhold til patienter. Vi prøver at lade fornuften styre lægesamtalerne, men på en eller anden måde løber patientfølelser og -vilkår af med os og forstyrrer vores arbejde og beslutninger. Læger har skudt sig selv i fødderne ved at overlade patientologi til andre faggrupper i sundhedsvæsenet – når vi er færdige med det nye ansigt, er vi tilfredse, ofte stolte, og efterlader resten til andre faggrupper.

Patienter med mærkværdige symptomer driller os, fordi de udfordrer vores faglighed, og samtidig bliver vi angrebet på vores ømmeste faglige punkter, objektivitet og evidens, af antropologer og sociologer, der mener, at læger udfylder hullerne i deres patientviden med subjektive og fiktive, ja næsten fabulerende, sygdomsforklaringer og diagnoser, der minder om alkymistiske inspirationer– noget der ellers ligger langt fra vores selvforståelse.

Jo mindre vi forstår af patienternes fortælling, jo mere fantastiske forklaringer kommer vi op med, mens patienterne (for)tvivler, og de pårørende rynker øjenbrynene. Vi skal jo stille en eller anden diagnose, og det skal helst være i går, siger utålmodige politikere, der tror alle patienter har en diagnose – vi skal bare finde den. Vi er dømt til langsom, pinagtig udryddelse som en flok intetanende, lidt for tungnemme, selvglade dinosauer, hvis vi ikke begynder at tage os selv og patienterne lidt mere alvorligt som mennesker på godt og ondt.

Vi kan stadig nå at redde de yngste i flokken – vi ældre må prøve at lære et par af de bedste nye tricks og hive et par glemte diagnoser frem igen. Forholdet mellem læge og patient er udfordret. Det har det været længe, men uden at det har afspejlet sig nævneværdigt i lægeuddannelsen udover kommunikationsundervisning. Da jeg læste, var kommunikationsuddannelse et elitært feinschmeckerkursus for de få udvalgte i en lukket kreds hos en kendt (dygtig) psykiater. Nu er det trods alt blevet en del af lægestudiet, selvom de studerende føler, at undervisningen er præget af produktionstankegang. Der ér stadig et missing link. Kommunikation ses som lægens (måske eneste) værktøj til at forstå patienten. Med andre ord et værktøj, der regulerer, hvordan man taler med patienter, men ikke hvad der tales om; hvilket fokus der skal være; eller hvornår patientfortællingen starter og slutter. Den verden af værdier og præmisser, kommunikationen udspiller sig i, er fremmed for os. Og gennem det uformelle curriculum blandt læger har vi lært, at detaljeret viden om patienten vil korrumpere vores neutralitet og troværdighed. Hvis de græder, har vi tabt overblikket, og hvis patienter stiller spørgsmål, er det fordi, der er afsat for meget tid.

Allerede i 1980 foreslog AMA i en leder i Archives of Internal Medicine, at læger burde have et fag, som kunne knytte lægers interesse i patienten som person sammen med den kliniske beslutningsproces. Et fag, som skulle oversætte den enorme viden, der allerede findes indenfor psykologi, sociologi og antropologi, til et fag, som ville kunne fange lægers interesse og forståelsesramme: patientologi. Lederen var en kommentar til en undersøgelse, der havde vist, at yngre læger overså alvorlige complianceproblemer hos tre ud af fire akut indlagte patienter. Samme undersøgelse viste også, at lægerne overså væsentlige psykiske helbredsproblemer hos en ud af tre indlagte og overså betydende sociale begivenheder, der havde påvirket indlæggelsen, hos tre ud af fire indlagte. Og det var ikke lægernes tidspres eller arbejdsforhold, der afgjorde det – de havde ikke den nødvendige viden og kompetencer.

Her 36 år efter kan vi stadig, teoretisk set, tale med patienterne med en bedre teknik, men vi taler stadig ikke systematisk med patienterne om det, der oftest er kernen i deres sygdom: psykiske, sociale, økonomiske og eksistentielle udfordringer. Sammenhængen mellem biologi, psykologi og sociale faktorer er enten fjern raketvidenskab eller ligegyldigt for os. Vi har stadig ikke værktøjer til at forstå patienterne i deres egen ret og på deres egne præmisser. Vi forstår ikke fuldt ud deres relation til sygdom; til læger eller andet sundhedspersonale, og vi insisterer stadig hårdnakket på, at vi er objektive, mens psykologer, sociologer og antropologer i årevis har påvist, at vi aldrig er det, og at vores handlinger er mere drevet af følelser end fornuft.

Det skal vi råde bod på gennem systematisk undervisning på lægestudiet…skrev de for 35 år siden i 1980, men ideen forblev på papir, og ingen lægeskoler hørte efter opfordringen. Måske fordi vi slet ikke har lægelige eksperter i patientologi, og måske fordi medicinstuderende ville være tvunget til at høre på bløde akademikere, der nok ville få svært ved at fastholde en læges fem minutters attention span. I sin udmærkede blog om ’doctors phishing for phools’ beskriver den tidligere BMJ redaktør Richard Smith, hvordan nogle lægetyper fisker efter (eller ligefrem skaber) tossede og forvirrede patienter gennem ureflekteret overdiagnosticering og overbehandling. Det kan godt være, at patienten er i centrum her, men er det det rigtige centrum? Falske borreliamistanker, HPV-piger og Q-feber stresser os og blotlægger den relativt simple måde, læger normalt ser patientrollen.

Så hvad skal vi gøre? Vi får besked på at samskabe sundhed med patienterne, der nu sidder til bords med vores direktører, mens sundhedsøkonomer står i kø for at fortælle os, at værdien af patientinddragelse er ”grænseløs”. Politikerne, patientforeninger og sygehuschefer presser på for at få patienterne i centrum. De fortæller os ikke, hvordan de forventer, vi gør det, eller hvad målet helt præcist er, men vi fornemmer, at det er den vej, vi skal gå. Så vi må jo i arbejdstøjet – og her er nogle forslag, der kan holde dem stangen, mens vi tænker os om:

1. Genindfør diagnosen causa socialis, for den tvinger os, og politikerne, til at se sandheden i øjnene: halvdelen af indlæggelser skyldes sociale omstændigheder, misbrug eller ensomhed. Så lad os kalde det noget, der kan tælles, og som bringer de ægte patientproblemer i centrum (hvorfor mon diagnosen blev fjernet?).

2. Genindfør intern medicin som speciale igen. Indrøm det var en fejl at kalde det et overflødigt speciale – man må gerne fortryde, når det er for patienternes skyld, og de savner patienten-i-centrum specialet nr. 1: intern medicin – de fattige og sårbares speciale (hvorfor mon specialet blev afskaffet?).

3. Indfør som noget nyt at overvældende, mangfoldige eller komplekse sociale problemer i klinisk praksis opfattes som dét, de er: regulære helbredsproblemer, og vi kan derfor lige så godt kalde dem for sociale co-morbiditeter. Hver af de betydende sociale, psykologiske og økonomiske med-årsager til sygdom, komplikationer og compliancesvigt skal have en særlig diagnose. Hvis man f.eks. rammer kontanthjælpsloftet og får ondt i hovedet, så har man co-morbiditet ’fattigdom med somatiske følger’ til hoveddiagnosen ’kronisk hovedpine’.

4. Samtidig med de årlige kurser i hjertestop, blodtransfusion og brandslukning skal alle hospitalsansatte bestå et kursus i at forebygge social ulighed i behandlingskvalitet og udbytte af sygehusbehandling (et samtykke er ikke en formalitet, sektorovergange er livsfarlige, samskabelse er ikke kun for højtuddannede, patienter er rationelle på deres egne præmisser etc).

5. Almen praksis belønnes med højere honorar for at bruge mere tid på sårbare, kortuddannede og socialt udsatte eller for at nedsætte sig i socialt udsatte områder. Kommunerne stiller gratis socialrådgivning til rådighed for praktiserende læger.

6. De medicinstuderende skal introduceres til patientforståelse, livet som patient og sociale faktorers betydning for sygdomshåndtering gennem faget patientologi.

7. I faget kognitiv klinisk beslutningsteori skal de medicinstuderende introduceres til deres egen subjektivitet i interaktionen med patienter (kognitive bias, interaktionsformer, social diskordans); hvordan det påvirker behandlingskvalitet, og hvordan de kan forhindre det. De skal lære om de mange kognitive smutveje, vi anvender for at snyde os selv og patienterne til en hurtig beslutning. Og de skal lære, hvordan beslutningstræthed, intolerance over for tvetydighed, mangel på professionel empati og lav frustrationstolerance kan påvirke vores kliniske dømmekraft og kvaliteten af beslutninger.

8. Narrativ medicin har vundet indpas andre steder i verden, men i Danmark anses det stadig for at være ”kontra-kulturelt” af mange kolleger. Udfordringen har været at sikre en konstant kobling til lægers kliniske virkelighed. Som klinisk metode til patienter med komplekse helbredsproblemer er det imidlertid en uovertruffen metode, som de studerende bør kende.

Fornuft og følelser skal inddrages hensigtsmæssigt, og på lige fod, på begge sider af lægens bord. Men det skal læres og kommer ikke bare, fordi vi beslutter at ’patienten er alt’, som de gjorde i Region Sjælland. Patienter kommer i centrum, hvis det er naturligt og meningsfyldt for dem at være der, men det kræver, at lægerne ikke bare er hvidkitlede statister, men rent faktisk har rammer, viden og kompetencer til at styre processen mod et fornuftigt klinisk mål. Og her er der altså brug for et sundhedspolitisk paradigmeskifte henimod at se sociale barrierer som co-morbiditeter, der skal diagnosticeres og behandles, og vi skal have de manglende kompetencer indenfor patientologi og bias i kliniske beslutninger håndteret.

Så: bolden tilbage til politikerne, sygehuscheferne og dekanerne – imens er vi nok nødsaget til at øve os på det der patientologi. Patienter er trods alt vores eneste kunder, vi har ikke andre, så vi må seriøst forsøge, om vi kan forstå deres adfærd, følelser og holdninger – om ikke andet så for vores egen overlevelse og legitimitet. Det er ikke kun patienterne, der taber ansigt, når vi ignorerer at patienter faktisk har et liv udenfor sygehuset.