BLOG - Ulrik Gerdes: Om målinger af kvalitet 2

Målinger og data (#1)

Man kan definere 4 kategorier baseret på, hvem der udfører arbejdet, og om målingerne - eller registreringerne, som de ofte kaldes - vedrører kliniske resultater eller ej.

Kategori A

Det er målinger og data (indikatorer), som vedrører de kliniske resultater for patienterne, og som primært udføres af klinisk personale (eller deres støttefunktioner). Data opsamles i patientjournaler som led i det daglige kliniske arbejde og/eller i diverse centrale og lokale kliniske databaser, og omfatter fx også registreringer af skadevoldende utilsigtede hændelser (fejl).

Denne kategori af målinger og de tilhørende data kan betragtes som de vigtigste i kvalitets- udviklingsarbejde, fordi de relaterer sig selve meningen med at drive et sundhedsvæsen, nemlig at gøre en positiv forskel for patienterne. Og bortset fra at klinisk personale kan være forbandet over ofte at skulle registrere de samme data flere forskellige steder, opfattes opgaverne som både selvfølgelige og meningsfulde.

Kategorien har en tvilling, som vi kommer til at se mere og mere til i fremtiden, nemlig patienter og pårørendes målinger (vurderinger) af kvaliteten af de leverede ydelser og de opnåede resultater. Hér tænker jeg ikke på årligt gennemførte, stikprøvebaserede patienttilfredshedsundersøgelser, men på folks løbende bidrag med informationer til deres egne journaler.

Kategori B

Kategorien vedrører også kliniske resultater, men opgaverne med målingerne udføres ikke som led i det almindelige kliniske arbejde, og foretages oftest (men ikke altid) af personale fra de lavere lag i sundhedsvæsenet, fx af kvalitetsmedarbejdere. Eller af eksterne aktører.

Der kan være tale om målinger med fokus på udvalgte problemstillinger, fx forekomsten af tryksår, fald eller hospitalserhvervede infektioner, men kan også vedrøre mulige patientskader i al almindelighed, fx med brug af værktøjet »Global Trigger Tool«, eller granskninger af patientdødsfald, for at vurdere deres mulige forebyggelighed.

Arbejdet kan være baseret på kliniske undersøgelser af patienterne eller (oftest) på journalgennemgange, og kan være mere eller mindre standardiseret og projektorienteret. Data samles næsten altid kun lokalt og/eller i særskilte projektdatabaser.

Kategori C

Kategorien omfatter det kliniske personales registreringer af udførte aktiviteter, også kaldet procesmålinger. Data opsamles i patientjournaler som led i almindelig journalføring og/eller i parallelle systemer, inklusive kliniske databaser og patientsikkerhedsdatabaser.

Der kan findes mange procesmålinger, især i sygehusvæsenet, og det er mit indtryk, at det i særdeleshed er den slags, personalet i den kliniske frontlinje efterhånden finder voldsomt tidsrøvende og ofte meningsløse, især hvis arbejdet indebærer registreringer af de samme data i flere forskellige systemer: »Vi bruger efterhånden mere tid på at registrere det vi gør, end at gøre det vi registrerer« (anonym).

Målingerne er desværre nemme at opfinde for energiske folk nede i diverse ledelseslag og kvalitetsafdelinger (»the busy quality and safety industry«), og at få pålagt folk oppe ved fronten at udføre. Og kan være svære at slippe af med igen, hvis de først er kommet ind i rutinen og fx er blevet bygget ind i et modul i en elektronisk patientjournal.

I forhold til kategori A og B er procesmålinger kun proxymålinger af kvalitet. De kan fortælle hvad folk foretager sig (med patienterne), men ikke hvad der kommer ud af det (for patienterne). Det kan være udmærket i mange sammenhænge, forudsat at resultaterne af procesmålingerne er tæt koblede til de sandsynlige kliniske resultater og/eller hvis processerne er knyttet til særlige risici for patienterne og/eller hvis udførelsen af registreringerne (dokumentationerne) understøtter gennemførelsen af en god proces: Tjeklister i forbindelse med operationer er et eksempel.

Procesmålinger kan let perverteres. Mens det er fagligt uacceptabelt at sjuske eller fuske med målinger af kliniske resultater, kan det være omvendt med procesmålinger, især hvis de opfattes som meningsløse bureaukratiske påfund og påbud. Eller hvis man arbejder under tidspres. Jeg har fx hørt historier fra England om forhåndsudfyldte tjeklister på operationsafdelinger, og om sjusk og systematiske fiksfakserier med registreringen af tidspunkterne for undersøgelser og iværksættelse af behandlinger af akutte patienter, eller med de indlæggelsesdiagnoser man har anvendt. Alene for at få resultaterne til at tage sig acceptable ud i øjnene på opfinderne af kvalitetsmålingerne.

Kategori D

Den sidste kategori af målinger og data stammer overvejende fra patientadministrative systemer, dvs. fra procesmålinger, som rutinemæssigt udføres (beregnes) af forskelligt administrativt personale, skønt klinisk arbejdende personale bidrager med et vigtigt råmateriale i form af kodninger. Målingerne vedrører fx ventetider, belægningsprocenter, indlæggelsesvarigheder, aflysninger og genindlæggelseshyppigheder.

Der udføres imidlertid også en del sporadiske procesmålinger (og registreringer af mere statiske, strukturelle forhold) i forbindelse med systematiske gennemgange (audits, surveys, reviews) af forholdene i sundhedsvæsenet, fx som led i akkrediteringsarbejde eller lokale kvalitetsudviklingsprojekter.

Man kunne også inkludere hvad jeg vil kalde proxy-proxymålinger af kvalitet, nemlig informationer om fx ledelsesmæssige forhold, personaleudskiftningshyppigheder, sygefravær, anvendelse af vikarer og personale-til-patient ratioer i centrale funktioner, samt resultater af arbejdsmiljøundersøgelser og incidensen af klagesager. Flere undersøgelser har nemlig vist — hvad der ikke er overraskende — at der er en tydelig sammenhæng mellem de forhold, der afspejles i sådanne målinger, og kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser der leveres. Også når kvaliteten går helt i bund, som det fx sås i skandalen på Mid Staffordshire NHS Foundation Trust i England for år tilbage.

Læs også: Om målinger af kvalitet 1