Den svære balance i risikokommunikationen om PFAS

Den verserende offentlige debat om miljøforurening med per- og polyfluoroalkylforbindelser (PFAS) i Danmark har skabt behov for at kommunikere de helbredsmæssige effekter af disse kemikalier vidt og bredt, så både befolkning og myndigheder forstår den udfordring, de indebærer for miljøet og mennesker [1, 2]. Sagen illustrerer, hvordan toksikologisk risikokommunikation kan fremme politiske handlinger, men også skabe forvirring og unødig frygt blandt befolkningen. Det, at borgere med miljømedicinske problemstillinger ikke har haft en tydelig indgang til sundhedsvæsenet de senere år, har været med til at bidrage til utrygheden blandt borgere udsat for miljøgifte.

PFAS-sagen i Danmark rejser en række lægefaglige og etiske aspekter, som bør italesættes i den offentlige risikokommunikation.

Klinisk relevans er afgørende og må ikke forveksles med forskningsmæssige interesser

For det første er PFAS-stofferne problematiske på gruppeniveau. Det er vigtigt som samfund at minimere udsættelsen for PFAS ved at sikre grundvandsforsyningerne og overvåge PFAS-niveauer i drikkevandet samt ved at forbyde stofferne i forbrugerprodukter.

Men det, at man vil råbe myndighederne op for at få en systematisk kortlægning af PFAS-forurening og konkrete planer for oprensning af disse forureninger og lovgivning for at undgå yderligere forurening, må ikke medføre, at borgerne bliver taget som gidsler ved at skabe panik.

Det er vigtigt at huske på, at en given eksponering ikke nødvendigvis er lig med risiko, på samme måde som en risiko ikke er lig med sygdom. Derudover giver relative gruppebaserede risici, som ikke oversættes til absolutte individbaserede risici, indtryk af en meget større sygdomsbyrde, end det i virkeligheden er tilfældet.

Flere studier har påvist, at selvom PFAS påvirker biokemiske parametre som f.eks. kolesterol-, lever- og thyroideatal, medfører det ikke nødvendigvis klinisk sygdom. F.eks. fandt man i et svensk studie, at total kolesterol i gennemsnit var 5,3 blandt knap 2.000 personer udsat for meget høje niveauer af PFAS via forurenet drikkevand i Ronneby sammenlignet med 4,9 i kontrolgruppen [3].

For det andet: Den vigtigste handling til gavn for hele befolkningen er at standse PFAS-forureningen ved hjælp af lovgivning/politiske beslutninger, hvilket ikke opnås ved at få taget blodprøver for måling af PFAS. Sundhedsstyrelsens kriterier for nationale screeningsprogrammer peger på, at formålet er »at identificere mennesker, der vil have gavn af forebyggelse eller tidlig behandling« [4]. Hvis man skal indføre screening for PFAS, skal screeningen have en klinisk konsekvens, som f.eks. behandling eller særlige forholdsregler. Altså, der skal være en klar håndteringsstrategi, som kan ændre morbiditet eller mortalitet forbundet med en given risiko. Der findes på nuværende tidspunkt ingen behandling, som vides at kunne modvirke PFAS’ helbredseffekter eller fjerne dem fra kroppen. Eneste mulig »behandling« på nuværende tidspunkt er at undgå yderligere eksponering, hvilket er en god idé for os alle sammen.

For det tredje er det vigtigt at adskille forskningsmæssige interesser i at få taget en blodprøve fra den kliniske værdi, den kan have for det enkelte individ. Det er åbenlyst, at blodprøver er vigtige som led i forskningsprojekter med veldefinerede protokoller, så vi kan opnå større viden om human kontaminering med PFAS.

Størst bekymring blandt de mest sårbare

Gravide er en særlig sårbar gruppe, som nogle mener, burde have taget PFAS-blodprøver for at kunne have muligheden for at vente med at blive gravid eller undlade amning. Men her er der igen en række lægefaglige og etiske aspekter, som man ikke har taget hensyn til i den offentlige debat. Altså, hvor lang tid skal man så vente på at blive gravid?

Afhængig af ens PFAS-niveau kan det tage over ti år at få det udskilt. Hvordan opvejer man de risici, man forsøger at mindske, ved ikke at blive gravid på grund af PFAS-eksponering i forhold til risikoen for graviditetskomplikationer, som stiger med alderen? Endelig screener vi ikke gravide for langt mere toksiske stoffer, som f.eks. bly. I stedet er bly blevet fjernet fra benzin, hvilket har været en af de vigtigste handlinger for at mindske human eksponering.

Forskelle i sundhedsvæsenets opbygning har betydning for håndteringen af miljømedicinske patienter i forskellige lande

Diskussionen om, at borgerne har ret til at få taget blodprøver, er præget af diskussionen i USA om retten til at komme til læge. I USA kan mange, som ikke er dækket af en sundhedsforsikring, få muligheden for at komme gratis til læge, hvis de får påvist høje niveauer af PFAS.

Nogle vil måske alligevel argumentere for at screene personer udsat for PFAS for stoffernes mulige helbredseffekter. Men her er kriterierne om den kliniske værdi af screeningsprogrammer igen relevant. Ydermere bør diskussionen om, hvem der er ansvarlig for PFAS-forureninger, ligeledes adskilles fra den lægefaglige vurdering af stoffernes helbredseffekter, så man fastholder alvoren af miljøforureningen, samtidig med at man ikke indfører screeningsprogrammer uden en klinisk relevans.

Klinisk toksikologi er en del af den daglige kliniske funktion på de arbejds- og miljømedicinske afdelinger i Danmark, hvor vi foretager toksikologisk eksponerings- og risikovurdering samt risikokommunikation både på individniveau (i mødet med patienterne) og på gruppe- og samfundsniveau (ved samarbejde med arbejdsmarkedets parter og myndigheder). Vi beskæftiger os med emner som toksikokinetik og -dynamik, dosis-effekt-sammenhænge, kombinerede eksponeringer og konkurrerende risikofaktorer både klinisk og forskningsmæssigt. Vi yder rådgivning af borgere, der er udsat for PFAS og andre miljøgifte i samarbejde med praktiserende læger og myndighederne, hvilket er i tråd med Sundhedsstyrelsens nuværende retningslinjer om, at personer, som har været særligt udsat for PFAS, kan henvises til arbejds- og miljømedicinske afdelinger [5].

Arbejds- og miljømedicin bidrager også gerne til den offentlige debat, ligesom vi bidrager til Sundhedsstyrelsens arbejde med PFAS i ekspertgruppen, der i øvrigt er genindkaldt med henblik på at drøfte nye data vedrørende risikovurdering.

Det er fortsat vigtigt, at samfundet minimerer udsættelsen for miljøforurening med PFAS og tilbyder rådgivning til borgere med miljømedicinske problemstillinger, men det skal ske uden at skabe unødig bekymring for den enkelte eller at indføre screeningsprogrammer uden klinisk relevans.

Læs også:

Lægers rolle, når patienten er eksponeret for gift