Lægers rolle, når patienten er eksponeret for gift

Mange kender til situationen, hvor en uønsket risikofaktor formentlig påvirker patientens sundhed eller hendes børns. Knap så velkendt er det nok, når det drejer sig om en kemisk risikofaktor. Vi har tidligere skullet tage stilling til forureningen med det meget giftige dioxin, som endda overføres gennem placenta og modermælk til næste generation. Nu er det fluorstoffer, blandt andet PFOS, som giver problemer. Der er ingen tvivl om, at forebyggelsen er kommet alt for sent i gang, og forurenet drikkevand og fødevarer er opdaget med stor forsinkelse. Men hvad gør man så som læge, når patienten mener sig eksponeret for fluorstoffer, som stort set ikke nedbrydes, og som ophobes i kroppen?

Myndighederne i forskellige lande har især satset på primær forebyggelse, altså fjernelse af forureningen. Danmark var det første land, som forbød anvendelse af fluorstoffer i materialer til indpakning af fødevarer (pizzabakker, melposer med mere). Men det har generelt knebet med rådgivningen af de eksponerede persongrupper – og deres læger. I USA bestilte sundhedsministeriet sidste år en uafhængig vurdering fra det nationale videnskabsakademi National Academy of Sciences (NAS) i Washington.

Nu er rapporten kommet [1]. En videnskabelig komité på 15 eksperter har stået for opgaven, og den har holdt møder med kolleger og repræsentanter for eksponerede persongrupper, og godt 40 af dem bidrog også skriftligt. Desuden blev eksterne bedømmere hørt, inden rapporten blev sendt i trykken. Arbejdet har således været ganske omfattende, og konklusionerne giver helt klart stof til eftertanke.

Lige et par ord om fluorstofferne, som går under det kemiske navn perfluorerede alkylat-stoffer (PFAS). De har været anvendt i kendte produkter som Teflon, Scotchgard og meget andet i 60-70 år (se boksen). Senere også til imprægnering af regntøj, tæpper, møbeltekstiler, fødevareindpakning, køkkenredskaber, mikroelektronik, brandskum og selv kosmetik. Enorme mængder PFAS er med tiden akkumuleret i omgivelserne, de siver ned mod grundvandet og forurener fødekæder. Men virksomhedernes viden om mulige skadevirkninger kom først til myndighedernes kendskab for en snes år siden.

Forhøjet eksponering kan medføre øget risiko for en række sygdomme og tilstande, herunder nedsat fertilitet, lav fødselsvægt, nedsat respons på vaccinationer, forhøjede serumlipider, overvægt, type 2-diabetes og påvirket stofskifte, forhøjet blodtryk samt visse kræftformer. I tidens løb er flere skadelige påvirkninger kommet til, endda ved lavere eksponeringer, specielt tidligt i livet. Det medførte, at det europæiske fødevareagentur (EFSA) sænkede grænseværdien for de mest almindelige typer PFAS med en faktor 50 – en dramatisk justering for en forurening, som for længst burde være velundersøgt. Hvad værre er, så besluttede den amerikanske miljøstyrelse for nylig, at grænsen bør sættes endnu længere ned – en justering nedadtil med en faktor på mere end tusind.

Spørgsmålet er så, hvordan man håndterer problemet. For så vidt har vi før set forurening med farlige industrikemikalier. Da det blev opdaget, at industristoffet PCB indgik i Østersøens forurening og endda blev udskilt i modermælk, besluttede man i Slesvig-Holsten at tilbyde ammende kvinder en gratis analyse for PCB af deres modermælk, så den mulige risiko for barnet kunne vurderes i samråd med egen læge.

Ligesom i Danmark har den hidtidige vejledning fra Centers for Disease Control (CDC) ikke angivet nærmere retningslinjer for testning for PFAS-eksponering og mulig opfølgning. NAS-komitéen siger nu klart og tydeligt, at myndighedernes håndtering af problemet ikke bare kan udledes af den eksisterende toksikologiske dokumentation, men må tage hensyn til værdier og etiske principper. Eksperterne konkluderer, at retfærdighed tilsiger den enkelte borger ret til at lade sig teste for den uønskede forurening uanset køn, alder, erhverv, bopæl og andre forhold. Her gælder også princippet om autonomi, så den enkelte person kan vælge eller fravælge at få analyseret en blodprøve. På den ene side kan målingen medføre nervøsitet eller stress ud fra måleresultatet, men der vil også forekomme nervøsitet og stress, hvis måling ikke er mulig. Ud fra en samlet vurdering, der også omfatter de nyttige konsekvenser af måledata, konkluderer NAS, at måling af PFAS i blodprøver bør gøres alment tilgængelig.

Samtidig bør sundhedsvæsenet sikre adgang til vejledning i fortolkning af blodprøverne og anbefaling af eventuel gentagelse af målingen (normalt efter et minimum af et år). Ud fra en vurdering af de mulige risici ved forhøjet PFAS-eksponering fremhæver NAS blandt andet måling af serumlipider, TSH og undersøgelse for hæmaturi (nyrekræft).

Anbefalingen om, at eksponerede borgere har ret til at blive testet for uønsket forurening, er givetvis relevant i også andre sammenhænge. Tilmed kobler den sig til Århuskonventionen, som giver offentligheden adgang til oplysninger om og medvirken i beslutningsprocesser om den lokale miljøforurening. NAS understreger, at der er behov for en robust infrastruktur til at håndtere PFAS og andre persistente forureningsrisici. Det skal nok give anledning til diskussion, hvor det bliver vigtigt at sikre medvirken fra lægelig side.

Læs også:

PFAS: Endnu flere steder skal undersøges, men der er kommet bedre styr på arbejdsgangene

Ny PFAS-vejledning: Nogle patienter er særligt nervøse

Læger i Holbæk tager sig af patienter med forhøjede PFOS-værdier: »Jeg holder dig i hånden, og jeg giver ikke slip«

Perfluoralkylforbindelser og risiko for at udvikle type 2-diabetes