Det »nære« sundhedsvæsen vil behandle de gamle dårligere

Kommunalreformen har øget afstanden mellem borger og kommunalt styre, så helt i tråd med tidens nysprog, kaldes et kommunalpolitisk oplæg fra 2012 »Det nære sundhedsvæsen«.

Professor Kjeld Møller Pedersen spørger i sin kronik i Ugeskrift for Læger [1], om almen praksis er »villig og parat« til udvikling af »det nære sundhedsvæsen«. Efter at have læst den håber jeg det ikke. Det, der ønskes af de praktiserende læger, er dårligere behandling af gamle, så kommunerne kan spare penge på indlæggelser.

Gennem utallige år har vi haft et enkelt og velfungerende system, hvor den praktiserende læge vurderer, om en patient, barn, voksen eller gammel, skal indlægges på sygehus eller kan fortsætte undersøgelser og behandling i hjemmet. I det system indskydes nu et »akutteam« eller en »akutplads« på plejehjemmet til de gamle (nysprogligt kaldet 65+). Uforståeligt finder professoren det »lidt paradoksalt«, at kommunerne på vejen til »det nære sundhedsvæsen« har satset mest på forebyggelse af indlæggelser. Han har dog ellers få afsnit tidligere i kronikken oplyst, at kommunerne betaler et beløb til regionen, når en borger benytter det regionale sundhedsvæsen. Ingen tvivl om, at det incitament har hjulpet, man er med professorens ord »i fuld gang med at udvikle den sygeplejefaglige akutindsats på akutpladser og i akutteam«.

Faglige begrundelse?

Hvad er den faglige begrundelse for at etablere et system, der gør det sværere for ældre at blive indlagt for akut sygdom, selvom de ofte har flere og komplicerede lidelser, der stiller større krav til både diagnostik og behandling. Professoren henviser til tre undersøgelser. Den første har ikke noget med ældre at gøre, men i den skønnes det, at hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges [2]. Det er baseret på 470 patienter indlagt på Akutmedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, over en treugersperiode i 2010 og retrospektivt evalueret af en læge samt en såkaldt appropriateness evaluation protocol. Af de 470 patienter måtte 150 (32%) yderligere vurderes af speciallæger i internmedicin, kardiologi, pulmologi og endokrinologi, før man kunne afgøre, om indlæggelse var iorden.

Den anden undersøgelse [3] er en stikprøve på 334 (4,5%) af 7.400 patienter over 65 år indlagt akut og i mindre end 24 timer, også her »vurderet i bagklogskabens lys« af medicinske speciallæger og revurderet af to medicinske speciallæger og to erfarne praktiserende læger. Her fandtes 91 at være substituerbare, hvilket svarer til 2.000 (27%) af de 7.400, eller 5% af de 40.000 akut indlagte! Af undersøgelsen fremgår det også, at ud over 7.400 patienter over 65 år blev næsten dobbelt så mange (14.440) under 65 år akut indlagt i mindre end 24 timer, altså to tredjedele af korttidsindlæggelserne. Denne gruppe blev ikke undersøgt for »substituerbarhed«. Ialt var mere end halvdelen af de akut indlagte indlagt i mindre end 24 timer. Nok mere udtryk for, hvor vanskeligt det er i den akutte situation at afgøre behovet for indlæggelse, end at det kan tages som udtryk for overflødige indlæggelser, der kunne undgås.

Hvilken slags læge indlægger flest?

Endelig henviser professoren til en sønderjysk undersøgelse ACCESS [4], hvor intentionen var randomiseret at afgøre, om der var forskel på, om en medicinsk speciallæge på et sygehus eller en praktiserende læge var ansvarlig for udredning og behandling af patienter over 65 år med akut opstået medicinsk sygdom. Her lykkedes det ikke at inkludere et tilstrækkeligt antal patienter til at opnå den nødvendige statistiske styrke. Alligevel konkluderer professoren: »Hovedresultaterne var, at sygehusets speciallæger indlagde næsten halvdelen af patienterne umiddelbart efter udredning i akutambulatorium, mens de praktiserende læger kun indlagde en fjerdedel«. Med umiddelbart forstås inden for syv dage! Forskellen var signifikant. Hvad der ikke oplystes var, at akut (inden for 24 timer) blev ti patienter (15%) indlagt af praktiserende læger og 25 (39%) af sygehusets speciallæge, men efter 30 dage var yderligere 13 patienter i gruppen, der var blevet set af praktiserende læger, og seks, der var blevet set af sygehusets speciallæge og primært henvist til behandling på »akutstue« eller i »akutteam«, blevet indlagt, og der var nu ingen forskel på indlæggelsestallet i de to grupper. Resultatet blev altså, at 19 patienter ud af de ialt 54, der blev indlagt på et sygehus fik forsinket deres åbenbart nødvendige indlæggelse med 1-30 dage og dermed også undersøgelse og behandling. Iøvrigt døde næsten en femtedel af alle patienterne i undersøgelsen inden for tre måneder.

Sygehusets gøgeunge – medicinalindustrien

Ovenstående er åbenbart den dokumentation, som if. professoren fagligt kan begrunde og forsvare kommunernes forsøg på at reducere antallet af akutindlæggelser af syge gamle og sin opfordring til de praktiserende læger om at deltage heri. Det berøres ikke, hvad der til syvende og sidst er årsagen til alle disse krumspring, nemlig at sygehusvæsenet har en gøgeunge i reden. Den har gennem årene vokset sig større og større og vil kun kunne smides ud. Gøgeungen er medicinalindustrien, der med sin griskhed langsomt og sikkert ødelægger sygehusvæsenets økonomi. I forsøg på at følge med har man reduceret det medicinske sengetal med tilsvarende reduktion af personale. Indlæggelsestallet er ikke faldet, og trods tidligere og tidligere udskrivelse har det medført overbelægning med et voldsomt belastet personale og deraf følgende dårligere patientpleje og fejlbehandling. Grænsen for det acceptable er langt overskredet, så nu skal indlæggelserne reduceres og vi starter med de gamle. De kan få en tur på »akutstuen« på plejehjemmet. Det er »det nære sundhedsvæsen«, og så længe gøgeungen ikke fjernes fra sygehusvæsenet, vil det hjælpe lige så meget på økonomien, som at tisse i bukserne for at få varmen.

Ny medicin – marginale forskelle

Det er i denne sammenhæng ufatteligt, at samfundet gratis stiller patienter og organisation til rådighed for medicinalindustrien og samtidig tillader den at dræne pengekassen. For at fuldende absurditeten klapper alle i hænderne over vores egen medicinalmastodonts milliardoverskud. Prisen på ny medicin fastlægges, uden at de, der skal betale, får indsigt i, om den er rimelig. En af begrundelserne for stigende priser på ny medicin har været, at det bliver dyrere og dyrere at lave de nødvendige undersøgelser. Ikke så underligt, for undersøgelserne skal være større og større for at kunne dokumentere den forskel, der bliver mindre og mindre i relation til etableret medicin. Så må man sige, at politikere har det noget nemmere, de skal blot vise, at deres forringelse af patientbehandlingen ikke kan påvises statistisk, og det kræver jo kun ganske små undersøgelser uden statistisk styrke. Som professoren i sin omtale af resultater fra ACCESS-undersøgelsen skriver: »Der var ingen signifikant forskel i dødelighed og fysisk eller mental restituering mellem de to behandlingsformer”. De to omtalte patientgrupper var på 85 og 46 personer, og de var forhåbentlig ikke repræsentative, idet næsten en femtedel af dem var døde inden for tre måneder. Glædeligvis synes de praktiserende læger at gennemskue forholdene, men hvordan, om overhovedet, bliver presset så stort, at det kan påvirke politikerne.