Er sundhedsvæsenet til et 12-tal eller til 57,5?

I en science fiction-romanserie af Douglas Adams [1] bygges en computer, som skal besvare det ultimative spørgsmål om "livet, universet og alt". Efter 7,5 mio. år afleverer den svaret: 42.

Rigsrevisionen har været hurtigere med svaret på det mindre, men stadig store spørgsmål om den faglige kvalitet i sundhedsvæsenet – og har fundet svaret i resultater for de nationale mål.

Af Rigsrevisionens beretning [2] afgivet til Folketinget med statsrevisorernes bemærkninger fremgår: "Statsrevisorerne bemærker, at opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvalitet har udviklet sig negativt både på landsplan og i regionerne fra 63,5% til 57,5% i perioden 2015-2017.

De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (KKDB), mere specifikt: den sammensatte indikator "kongeindikatoren", har været kilde til teksten. Vi vil her beskrive, hvorfor udviklingen i tallet fra 2015 til 2017 ikke siger noget om kvaliteten i sundhedsvæsenet, og også, hvordan KKDB kan anvendes til at besvare spørgsmål om kvalitet.

Sammensatte indikatorer

Sammensatte indikatorer defineres således: måleenhed, der dannes ved aggregering af eksisterende kliniske kvalitetsindikatorer, som beskriver processer eller resultater efter fælles principper i et patientforløb.

KKDB udgør et godt grundlag for at udvikle sammensatte indikatorer, da de omfatter kliniske data og høj kvalitet i populationsafgrænsning, variable og algoritmer.

De kliniske kvalitetsdatabaser

De 85 landsdækkende, godkendte KKDB er forankret i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). I de enkelte KKDB-styregrupper indgår tværfaglige klinikere udpeget af de videnskabelige selskaber, faglige organisationer samt patientrepræsentanter. KKDB indeholder oplysninger om patienters udredning, sygdom og behandlingsforløb for en afgrænset gruppe. Formålet med KKDB er faglig kvalitetsudvikling. De kan endvidere anvendes til dialogredskab mellem ledelse og klinik samt til monitorering og forskning, men ikke uden videre. Dette kræver, at resultaterne fortolkes. Derfor offentliggør KKDB alene epidemiologisk og fagligt validerede og kommenterede resultater.

Kongeindikatoren

Der er erfaringer med flere sammensatte indikatorer udviklet med henblik på behov for ledelsesoverblik. Kongeindikatoren [3] anvendes i Region Hovedstaden som dialogredskab for ledelse og klinik. Da tiden var knap i 2015 ved etablering af mål om den faglige kvalitet ifm. indførelse af nationale mål for sundhedsvæsenet, blev kongeindikatoren valgt.

Den store udfordring ved kongeindikatoren er, at den anvender opfyldelsen af en fagligt fastsat standard. KKDB har som formål at udvikle den faglige kvalitet: fokuseret på områder, hvor der er kvalitetsbrist eller kendt variation i kvaliteten. Ofte vil en database, når standarden opfyldes, udskifte indikatoren med en ny, hvor der er kendte udfordringer. Dermed har vi et bevægeligt mål – og kongeindikatoren vil aldrig kunne eller skulle "opfyldes".

Kongeindikatoren anvendt forkert – hvorfor de tre tal ikke kan sammenlignes

Statsrevisorerne har fundet tre tal: 63,5, 60,2 og 57,5 for kongeindikatoren i tre forskellige rapporter udgivet i 2016-2018. De bemærker korrekt, at de tre tal falder. De tre tal er dog baseret på vidt forskellige resultater og kan ikke meningsfuldt bruges til at sammenligne kvaliteten over tid.

I en stabil verden vil fald i kongeindikatoren være udtryk for enten fald i den faktiske kvalitet eller øget ambitionsniveau. Dvs. selv i en stabil verden kan et fald ikke tolkes umiddelbart. Nu er vi ikke i en stabil verden, og ændringer i kongeindikatoren fra 2015 til 2017 skyldes:

• Ændringer i inkluderede KKDB

• Gennemgående ændringer i indikatorsæt/standarder

• Ændringer i tilrettelæggelse af behandling: nogle regioner ophører med at tilbyde nogle behandlinger

• Fald i datakomplethed/-kvalitet, særligt ifm. indførsel af Sundhedsplatformen i dele af landet

• Tilfældig variation, særligt i lavvolumen-KKDB.

De 63,5% oplyst som kongeindikatorresultat i 2015 viser, at i gennemsnit 63,5% af indikatorsæt i 35 KKDB var opfyldt i 2015. De 35 KKDB indeholdt i alt 239 kvalitetsindikatorer: fra to indikatorer om patienter med blødende mavesår til 18 indikatorer om patienter med lungecancer.

De 239 kvalitetsindikatorer omfattede 1,3 mio. interventioner: fra 38 patienter inkluderet i en afgrænset indikator i brystkræftdatabasen (patienter, der indgår i lavrisikoprotokol A og gennemfører et kontrolprogram) til 56.531 fødsler inkluderet i opgørelsen af børn født med svær hypoksi. De 1,3 mio. interventioner i 2015 skal sammenlignes med, at målet i 2016 indeholdt 2,7 mio. interventioner fordelt på 29 databaser.

Kongen bør dø

Statsrevisorernes anvendelse af kongeindikatoren har vist, at den ikke burde have indgået i afrapportering af nationale mål.

Statsrevisorerne burde have undersøgt grundlaget for tallene svarende til deres metode i øvrigt i beretningen, hvor de drager mange valide og relevante konklusioner bl.a. om sociale og uddannelsesmæssige faktorers betydning for adgang til den bedste behandling. Den mulige anvendelse som dialogredskab opvejer ikke mulige fejltolkninger, og RKKP vil ikke fremover bidrage til målet.

Hvad er svaret?

KKDB-resultater siger meget om kvaliteten i sundhedsvæsenet – og kan anvendes til at sige noget generelt, selvom det altid vil være svært at afgøre, hvad den samlede kvalitet er på et område, der dækker alt fra højtspecialiseret behandling af akut opstået sygdom til tværsektoriel behandling af kroniske patienter.

Sammensatte mål er især accepteret som ledelsesoverblik, og der er begrænset klinisk accept af anvendelighed. Den aktuelle anvendelse af kongeindikatoren bekræfter skeptikerne.

Ligesom "42" ikke udgør brugbart svar på "alt", er ét tal om kvaliteten ikke meningsfuldt, men følgende anbefalinger vil kunne lede frem til 3-4 tal, der sammen vil give indblik i kvaliteten og udviklingen i denne:

• Idriftsættelse af internationalt anvendte processammensat kvalitetsmål samt klinisk fortolkning og offentliggørelse af disse – målene inkluderer alene procesindikatorer, og forskelle i patientsammensætning, der påvirker ikkejusterede resultater for resultatindikatorer, vil ikke skulle inddrages

• Afsættelse af ressourcer til videreudvikling af de sammensatte procesindikatorer

• Udvikling af en databasebaseret sammensat mortalitetsindikator

• Udvikling af sammensat patientsikkerhedsindikator.

De to sidstnævnte mål er teknisk velbeskrevne. Sikring af patientsikkerhedsdata kræver lidt indsats.

Sammensatte målinger vil give et forenklet billede af en kompleks virkelighed. Konklusioner skal drages med forsigtighed, men vi kan udvikle sammensatte mål, der kan give borgere, patienter og beslutningstagere berettiget indsigt i KKDB-resultater. Vi vil anbefale, at målene inddrager sociale/uddannelsesmæssige oplysninger, så resultaterne kan bruges til nærmere at afdække de forskelle, der er i behandlingsadgang som vist i bl.a. beretningen fra Rigsrevisionen.

Dette så databaserne kan medvirke til at mindske forskellene.