Forebyggende brug af farmakogenetiske test – skal, skal ikke?

Brugen af farmakogenetik (PGx) er en relativt ny tilgang inden for lægemiddelbehandling, der sigter mod at identificere genetiske faktorer, der har betydning for funktionaliteten af de lægemiddelmetaboliserende enzymer (cytokrom P450), transportører og receptorer. For en række lægemidler har disse faktorer prædiktiv værdi og kan identificeres ved en PGx-testning. En PGx-test kan således være et hjælpeværktøj til at forudsige lægemidlers effekt og bivirkninger [1]. I en nyligt udgivet statusartikel i Ugeskrift for Læger [2] af forfatterne til dette debatindlæg gives der en oversigt over mulig klinisk anvendelse og implementering af prædiktive biomarkører samt barrierer for den kliniske brug i en dansk kontekst. Forfatterne blev efterfølgende kritiseret for at være unuancerede og for at oversælge den kliniske effekt af »personlig medicin«. I vores gensvar redegjorde vi for, at det overordnede mål med artiklen netop var at give en generel status på området samt rejse en nuanceret og vidensbaseret debat for mulig anvendelse af PGx i klinikken, og at tiden måske nu er inde til at tage denne diskussion [3].

At dette er højaktuelt, understøttes af det netop publicerede kliniske forsøg Preemptive Pharmacogenomic Testing for Preventing Adverse Drug Reactions (PREPARE) i The Lancet i februar i år [4]. Forsøget er initieret af Ubiquitous Pharmacogenomics (U-PGx)-konsortiet under Horizon 2020-programmet [5]. Formålet med forsøget var at evaluere effekten af forebyggende PGx-test på forekomsten af bivirkninger af 39 forskellige lægemidler, hvortil der er knyttet PGx-baserede kliniske doseringsvejledninger, udviklet af Royal Dutch Association for the Advancement over en treårig periode. Overordnet viste forsøget, at patienter, der forebyggende fik foretaget en PGx-test, og som på baggrund af testens udfald fik foretaget en dosisjustering, reducerede forekomsten af bivirkninger med 30% sammenlignet med patienter, der fik ordineret en standarddosis af de samme lægemidler. I 70% af tilfældene accepterede klinikerne ændring af standardbehandling på baggrund af PGx-testens anbefaling for ændring af dosis. Ca. 7.000 patienter deltog i forsøget inden for følgende medicinske specialer: onkologi, kardiologi, psykiatri og almen medicin. Patienterne blev fulgt i op til 12 uger efter behandlingsstart. De mest anvendte lægemidler i studiet, hvortil der er PGx-baserede doseringsvejledninger, var atorvastatin, clopidogrel, tacrolimus, simvastatin, capecitabin, sertralin, tramadol og codein. De lægemidler, der havde den højeste forekomst af anbefalede dosisændringer på baggrund af PGx-testen, var tramadol (48,3%), atorvastatin (28,5%) og clopidogrel (27,8%). Interessant er det, at mange af de nævnte lægemidler udskrives i stort antal i Danmark [2].

Overordnet set har forsøget nogle svage sider, idet vi her taler om selvrapporterede bivirkninger, samt at der ikke bliver taget højde for lægemiddelinteraktioner. Det gennemsnitlige antal af lægemidler pr. patient var 7,8. På trods af dette er det formentlig det første større randomiserede kliniske forsøg af sin slags, der viser, at forebyggende brug af PGx-test kan reducere antallet af bivirkninger for en række lægemidler. Forsøget underbygger essensen af vores statusartikel: at tiden nu er inde til en nuanceret og vidensbaseret debat om en mulig dansk anvendelse af PGx i klinikken og herunder også en sundhedsøkonomisk vurdering af et sådant tiltag.