»Gennemsnitlig« effekt i randomiseret forsøg

Det er velkendt, at der kan være forskel på, hvad klinikere og patienter oplever som effekt af en behandling, og hvad resultater fra videnskabelige forsøg viser. Der er talrige historiske eksempler på tilsyneladende effektive behandlinger, som efterfølgende har vist sig virkningsløse eller direkte skadelige, når de efterprøves i randomiserede forsøg [1]. Eksempelvis, viste et randomiseret forsøg, at brug af forebyggende antiarytmika efter blodprop i hjertet øgede dødeligheden [2]. Dette skisma er baggrunden for indførelsen af det randomiserede forsøg, som den mindst fejlbehæftede metode til vurdering af behandlingseffekt.

Det kan dog stadigvæk give anledning til debat, når resultaterne fra randomiserede forsøg ikke stemmer overens med patienters oplevelse. Senest illustreret med medicinsk cannabis, hvor folketinget valgte at etablere en forsøgsordning mod Lægemiddelstyrelsens anbefalinger [3]. I forlængelse af den debat interviewes en kollega i Ugeskrift for Læger, og i artiklen omtales, at »der er en del undersøgelser af effekten af dronabinol på patienter med nervesmerter, hvor randomiserede undersøgelser med et stort antal patienter viser, at der i gennemsnit ikke er nogen særlig effekt af det. Det betyder, at der i den ene ende er patienter, som det overhovedet ikke virker på, og i den anden ende er der patienter, som det virker rigtig godt på« [4].

Denne fortolkning af et nulresultat i et randomiseret forsøg sammenblander effektbegrebet i et randomiseret forsøg med det observerede kliniske forløb. Effekten i et randomiseret forsøg kan beskrives som: observeret klinisk forløb = bias + naturligt forløb af sygdom + placeboeffekt + reel interventionseffekt. I et veldesignet forsøg, hvor bias er minimeret, er det observerede kliniske forløb – hos den enkelte patient – udtryk for en kombination af naturligt forløb, placeboeffekt og reel interventionseffekt. At tolke det observerede kliniske forløb som en reel interventionseffekt er således svært problematisk, da effekten hos den enkelte ikke kan adskilles fra placeboeffekt og naturligt forløb.

Man kan spekulere på, om der ikke kunne være bestemte patienter, som har mere gavn af en behandling end andre. Problemet er tosidet. For det første, hvis et gennemsnit skal nærme sig nul, må der være andre patienter, som har en lige så skadelig effekt af behandlingen. For det andet, hvordan identificerer man de patienter, som muligvis har gavn af behandlingen, og hvordan adskiller man dem fra de patienter, som behandlingen skader? Det vil ofte være umuligt i forhold til den enkelte patient, og subgruppeanalyser bør tolkes varsomt.

Manglende effekt i et randomiseret forsøg bør derfor som udgangspunkt tolkes på den måde, at der ikke er vist en gavnlig effekt af behandlingen. Har man mistanke om, at behandlingen gavner én subgruppe af patienter, bør det undersøges nærmere i et nyt randomiseret forsøg.

Indlægget er forelagt Jette Højsted, som ikke har nogen kommentarer.