Gravide og ammende skal tilbydes vaccination hurtigst muligt

Gravide har en forhøjet risiko for et alvorligt forløb af COVID-19-infektion, ligesom en sådan infektion under graviditeten er forbundet med en øget risiko for fostret og det nyfødte barn [1-3]. Sundhedsstyrelsen fraråder, i modsætning til en række vestlige lande, direkte vaccination af gravide, som ikke tilhører en særlig risikogruppe [4]. Vi anerkender, at håndteringen af gravide og ammende i forhold til COVID-19-vaccination udgør en kompleks afvejning af formelle regulativer og medikolegale forhold samt analyse af markedsføringsstudier og post marketing-data.

I lyset af mange observationelle data publiceret i løbet af de sidste måneder og en dokumenteret øget risiko for alvorligt forløb af COVID-19 hos gravide og fostrene mener vi imidlertid, at Sundhedsstyrelsens nuværende anbefaling bør ændres.

COVID-19 hos gravide

Store udenlandske studier har vist, at symptomatiske gravide har en øget risiko for et alvorligt forløb af COVID-19, herunder risiko for indlæggelse på intensivafdeling, behov for invasiv ventilation og ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO) og maternel død. Disse observationer er konsistente på tværs af forskellige internationale observationelle datasæt [1-3]. I den danske database fandt man (opgjort den 31. oktober 2020) 418 gravide positive for SARS-CoV-2 svarende til en incidens på 5,1/1.000 gravide. Data for anden bølge forventes offentliggjort snarligt. Der er ikke rapporteret alvorlige maternelle eller føtale forløb i første bølge [5].

COVID-19 hos den gravide og konsekvenser for foster og det nyfødte barn

Ved symptomatisk COVID-19 er der en væsentlig forøget risiko for præterm fødsel (faktor 2-3), herunder øget risiko for at blive indlagt på neonatalafdeling, formentlig pga. den præterme forløsning [1-3]. Præterm fødsel medfører øget risiko for morbiditet og senfølger, herunder cerebral parese. På kasuistisk basis er der bekymrende meddelelser om svær placentitis og tilfælde af intrauterin død/neonatal død blandt gravide med COVID-19. I en metaanalyse fandtes risikoen for dødfødsel/intrauterin død øget med en faktor 2-3 ved COVID-19; i absolutte tal dog fortsat en lav risiko (<1%) [1].

Sikkerhedsdata for vaccination af gravide og ammende

Fra kliniske markedsføringsstudier er der meget få data fra gravide kvinder; 12 modtog Pfizer/BioNTech-vaccinen, og seks modtog Moderna-vaccinen. Der er igangværende kliniske randomiserede placebokontrollede forsøg med vaccination af gravide. Dette er vigtige studier, men de vil typisk inkludere 300-500 gravide i interventions- og placebogruppen. Informationsværdien i forhold til at belyse risikoen for bivirkninger og påvirkning af foster og det nyfødte barn er derfor ret beskeden med en sådan sample size. Data herfra forventes tidligst i 2022. Der er ikke publiceret data for ammende kvinder.

Humane observationelle data

Der er nu flere observationelle studier, som ikke tyder på en øget risiko for den gravide, som modtager mRNA-baseret COVID-19-vaccination. Størst er data rapporteret fra Center for Disease Control (USA) med on file-data på 124.500 gravide, der har modtaget Pfizer/BioNTec- eller Moderna-vaccinen. Alle disse data evalueres løbende fra et særdeles velorganiseret appbaseret feedbacksystem, hvor vaccinerede personer melder tilbage om bivirkninger (og kan selvidentificere sig som gravid på vaccinationstidspunktet). Data for omkring 25% af de gravide er analyseret og publiceret. Her fandtes bivirkningsprofilen blandt 36.000 gravide, vaccineret med Pfizer/BioNTech- eller Moderna-vaccinen, næsten identisk med de bivirkninger, som kendes fra ikkegravide. Der var på publikationstidspunktet data for 800 afsluttede graviditeter (heraf omkring 100 spontane aborter < 20 graviditetsuge). Man fandt ingen overhyppighed af abort, dødfødsel, for tidlig fødsel, væksthæmning, misdannelser eller neonatal død hos barnet, når man sammenlignede med hyppigheden før COVID-19-pandemien [3].

Data vedrørende kvinder vaccineret i ammeperioden er sparsomme. Foreløbige data viser god effekt af m-RNA-vaccine hos ammende, uden fund af alvorlige bivirkninger eller senfølger for hverken mor eller barn.

Sikkerhedsdata for foster og det nyfødte barn

Der er data for omkring 700 levendefødte børn af mødre, som modtog Pfizer/BioNTech- eller Moderna-vaccinen i løbet af graviditeten. Der var ikke tegn på en øget hyppighed af medfødte misdannelser eller for tidlig fødsel sammenlignet med baggrundshyppigheden. I de fleste af disse gennemførte graviditeter er vaccination påbegyndt i tredje trimester [3].

Placentapassage af mRNA-vacciner og antistoffer fra moderen

Gravides immunrespons ved vaccination er sammenlignelig med ikkegravides. IgG-antistoffer mod SARS-CoV-2 fra moderen passer placenta til fosteret. Der er ikke påvist IgM-antistoffer mod SARS-CoV-2 i fosteret, hvilket kraftigt indicerer, at selve mRNA-vaccinen ikke passerer placenta [6].

Passage af mRNA og antistoffer mod SARS-CoV-2 fra kvinden via ammemælk til barnet.

COVID-19-mRNA-vacciner udskilles ikke i modermælk. Derimod er der påvist IgG-antistoffer i ammemælk og hos barnet [7].

Vaccinationspolitik i andre lande

Flere og flere lande, herunder lande vi almindeligvis sammenligner os med, tilbyder nu mRNA-vaccination til gravide og ammende (Sverige, Finland, Island, USA, UK, Belgien, Frankrig, Holland og Irland). Her har de respektive sundhedsmyndigheder ingen forbehold, ud over mulighed for sundhedsfaglig rådgivning og informeret samtykke. Andre lande har som Danmark begrænset tilbuddet til gravide med særlige risikofaktorer som høj alder, betydelig overvægt eller kroniske sygdomme.

Den kliniske virkelighed

Gravide og ammende samt deres familier har siden pandemiens start efterlevet Sundhedsstyrelsens anbefalinger, og mange har isoleret sig. Denne isolation inkluderer hele familien inkl. børn som afholdes fra skolegang og anden social omgang. Isolation påvirker trivsel og familiedannelse.

De 25-35-årige danskere bliver med den nuværende vaccinestrategi de sidst vaccinerede, heriblandt mange kvinder i den fødedygtige alder. Altså vil denne gruppe over de kommende måneder være mere udsat, også set i lyset af en øget forekomst af den mere smitsomme Delta-variant. Sårbarheden forstærkes af, at de 25-25-årige har mindre børn, som ikke tilbydes vaccine, dvs. de gravide og ammende samt deres partner er i øget risiko for smitte trods vaccination af den øvrige population.

Konklusion

Vi mener, at alle gravide og ammende kvinder i Danmark bør tilbydes COVID-19-mRNA-vaccination. Gravide og ammende kvinder med særlig risiko skal fortsat anbefales vaccination. Den nuværende anbefaling fra Sundhedsstyrelsen er efter vores mening for restriktiv og afspejler ikke en objektiv benefit-risk-vurdering i lyset af den tilgængelige evidens og er ikke i overensstemmelse med hverken regulatorisk eller klinisk praksis i landene omkring os.

DSOG er i løbende og konstruktiv dialog med Sundhedsstyrelsen omkring ovenstående.

LÆS OGSÅ

Sundhedsstyrelsen fastholder at udelukke gravide og ammende fra vaccinationsprogram