Hvordan griber vi det kommende nære sundhedsvæsen an?

Ved det nære sundhedsvæsen forstår vi normalt almen- og speciallægepraksis samt de kommunale sundhedstilbud. Det nære sundhedsvæsen er i vælten for tiden, da både demografi og multimorbiditet nødvendiggør et styrket nært sundhedsvæsen. Senest har Kommunernes Landsforening lanceret et forslag til sundhedsreform baseret den tidligere regerings tanker om 21 sundhedsfællesskaber med 3-5 kommuner og 150-200 praktiserende læger omkring hver sit akutsygehus. I økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner/KL er nære sundhedstilbud også i centrum.

Sundhedsstyrelsen skrev manende i et 2018-notat om det nære sundhedsvæsen, at der nogle gange er der behov for mere grundlæggende ændringer i rammer og strukturer. Der blev tænkt stort i rapporten om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen fra 2017. Man anbefalede, at ældre veludredte medicinske patienter i 2025 skulle behandles i det nære sundhedsvæsen – og for de hyppigste kroniske sygdomme var målet, at patienterne i 2025 blev behandlet i det nære sundhedsvæsen. I 2017-aftalen mellem PLO og Danske Regioner sigter man mod i stor skala at flytte aktiviteter fra sygehusambulatorierne til almen praksis for KOL og type 2-diabetes.

Ufokuseret debat

Jo, der er fokus på det nære, men debatten er ufokuseret. Hvad vil man mere konkret: Ønsker man en markant ændret balance mellem primær- og sekundærsektoren? Hvis ja: Hvor gennemgribende og hvordan griber man det an? Vi mangler svar.

Israel er et interessant eksempel på en helt anden balance mellem det sekundære sundhedsvæsen (sygehuse) og primærsektoren end i Danmark. Udgifterne til primærsektoren overstiger klart sygehusudgifterne – i markant modsætning til Danmark.

Israelsk balance

Israel har et universelt og skattebetalt sundhedsvæsen. Strukturelt er fire landsdækkende sygekasser afgørende. Israelerne kan skifte en gang årligt mellem de fire konkurrerende nonprofitsygekasser. Sygekasserne finansieres ved bloktilskud baseret på en fordelingsnøgle, hvor alder- og kønssammensætningen af medlemskredsen er afgørende. Med andre ord: Sygekasserne sidder på pengekassen. Sygekasserne er ansvarlige for at levere en regeringsfastlagt pakke af sundhedsydelser til medlemmerne, både primær- og sekundærydelser og noget, der ligner, hvad kommunerne står for i Danmark, f.eks. hjemmesygepleje. Staten ejer hovedparten af sygehusene, men den største af sygekasserne ejer også nogle sygehuse, mens de øvrige sygekasser ikke driver eller ejer sygehuse, men køber ydelserne af sygehusene. Kommunerne synes ikke at spille nogen særlig rolle.

Man bør ikke hovedløst sige, at fremover gør vi som Israel! Det er rigtig svært at lære af andre lande, fordi de grundlæggende institutionelle, demografiske, kulturelle og økonomiske forhold ofte er meget forskellige. Der er dog to hovedspørgsmål, der trænger sig på i debatten: Hvad er forklaringen på den israelske balance imellem det nære sundhedsvæsen og sygehusene, og hvad kan vi konkret lære af Israel, hvis vi ønsker en ændret balance mellem primær- og sekundærsektoren.

Drivkræfterne

Der syv hovedmekanismer bag den israelske udvikling. I det omfang man vil overføre resultaterne fra Israel til Danmark, skal man spørge om, i hvilket omfang nogle af mekanismerne er til stede eller kan skabes, f.eks. at regionerne tænker mere på praksissektoren og (langt) mindre på sygehuse. Blandt nedenstående mekanismer er punkterne 1 og 2 vigtige: Nemlig, at der er en part, som primært interesserer sig for primærsektoren og ikke skygges af at være ejer og driftsherre for sygehusene.

I sammentrængt form er de primære mekaniser:

1. Sygekasserne er orienteret mod primærsektoren og er ikke den væsentligste driftsherre for sygehuse, men er køber af sygehusydelser. Med andre ord: Sygehusdrift er ikke noget væsentligt, mens sygekasserne er stærkt involveret i primærsektoren: almen praksis og speciallægepraksis.

2. Det er sygekasserne, der modtager bevillingerne til driften af sundhedsvæsenet fra staten Punkterne 1 og 2 skaber tilsammen et betydeligt pres for en stærk(ere) primærsektor.

3. Sygekasserne leverer/køber også rehabilitering/genoptræning og hjemmesygepleje og dækker dermed tilsyneladende opgaver, som i Danmark varetages af kommunerne.

4. Sygehusene er underlagt indtægtslofter.

5. Sygehusenes ambulatorieaktivitet er ikke stor – og har næppe nogensinde været det. Med andre ord: Balancen mellem primær- og sekundærsektoren skyldes ikke en »massiv« flytning af opgaver, men snarere at sygekasserne systematisk har trukket i retning af primærsektoren.

6. For nogle af sygekasserne synes der at skulle en forhåndsgodkendelse til forud for indlæggelse på hospital – noget, man i Danmark tidligere omtalte som kaution, dvs. at man ville betale for patienten.

7. I de foredrag, vi har hørt, er der blevet gjort en del ud af, at hospitalsoverlæger arbejder deltid som specialister uden for hospitalet. Det er uklart, hvor meget dette betyder omfangsmæssigt, men der er tilsyneladende en del debat om det – en debat, der giver mindelser om den danske i 1980’erne og 1990’erne om deltidsydernumre til overlæger.

Hvad kan vi lære og gøre?

Den alment praktiserende læge i Israel er rygraden i sundhedsvæsenet – både af navn og gavn. I Israel betyder det, at familielægen reelt er ansvarlig for sine patienter. Også når de går til specialistbehandling. Familielægen er dermed ansvarlig for multisygdom og medicinering her og har den faglige ledelse for f.eks. patienter med multimorbiditet – også selv om den primære ordination er givet af en anden speciallæge. Almen praksis har groft sagt fagledelsen i alle patientforløb, mens speciallæger betragtes som konsulenter i forhold til behandling af patienten Den praktiserende læge har nem adgang til rådgivning fra andre speciallæger og kan på den måde undgå henvisninger. Mange af disse speciallæger er praktiserende speciallæger, som der er mange af i primærsektoren – relativt langt flere end i Danmark. Det betyder, at der er nem adgang til praktiserende speciallæger uden for hospitalerne.

Det israelske sundhedsvæsen kan som nævnt ikke bare omsættes til Danmark. Kvaliteten er på en række områder næppe så god som i Danmark. Men middellevetiden er høj – selvom livsstilen ikke er prangende god.

Brugbare israelske erfaringer

Hvis de praktiserende læger i Danmark de facto skal være rygraden i sundhedsvæsenet, skal alle praktiserende læger skal tage rollen på sig og acceptere at varetage de opgaver, der følger af at være ansvarlig for sine patienter på den israelske måde. I Israel har sygekasserne en vis opfølgning og indsigt i arbejdet hos de praktiserende læger. I dansk kontekst må regionerne og de nye praksisklynger varetage denne funktion, så der er sikkerhed for at forudsatte opgaver løses og, at der opbygges de nødvendige støttefunktioner til de praktiserende læger, f.eks. at varetage indsatsen i forhold til risikopatienter.

En anden israelsk erfaring er, at de praktiserende læger skal bringes i en situation, hvor de kan stille krav til hospitalerne. Krav om f.eks. diagnostisk servicering, samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning og måske rammer for antal ambulante besøg på hospitalet før almen praksis igen overtager patienten. I Israel bruger man økonomiske og bureaukratiske modeller til dette – men i første omgang kunne man prøve med et aftalesystem.

En tredje erfaring er etablering af sundhedscentre, hvor der også er praktiserende speciallæger med deltidsydernumre op til to dage om ugen, altså at flytte hospitalslæger ud i det nære sundhedsvæsen – men hvor ydelsessammensætningen ikke bestemmes af den enkelte speciallæges præferencer, men bestemmes i samspil med områdets praktiserende læger m.fl. På denne måde vil der kunne overføres flere opgaver fra sygehusambulatorierne.

Grundig dansk analyse efterlyses

En afledt konsekvens er formentlig, at de praktiserende læger i f.eks. et sundhedsfællesskab eller en klynge fremover bør have en kollega, der kan lave bindende aftaler mellem f.eks. hospitalet og områdets praktiserende læger.

Det indgår naturligvis i dette, at modellen indebærer vækst i hjælpepersonale og støttefunktioner i forhold til de praktiserende læger – en vækst, der både kan finansieres af realvæksten på sundhedsområdet og af de afledte besparelser, når antallet af ambulante kontroller styres ned.

Regeringen taler om en sundhedsaftale, der tidligst skal være på plads om et år. Man må håbe, at ventetiden bliver udnyttet til en grundig analyse af, hvad vi vil med det nære sundhedsvæsen. Det skal mere til end hensigtserklæringer. En grundig analyse med inddragelse af udenlandske erfaringer er nødvendig, og en sammentænkning af det nære sundhedsvæsen og sygehusvæsenet skal stå centralt med LEON-princippet som ledestjerne.

Læs også:

PLOs notat om det primære sundhedsvæsen i Israel (PDF)

Professor: Israel viser vejen til et bedre og mere effektivt sundhedsvæsen