Content area

|

Misforståelser om UTH

Med UTH har vi et system, hvor man kan lære af fejl uden at sende en klage, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i kommentar til artikel i Ugeskrift for Læger.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Overlæge Lena Graversen enhedschef i Vidensformidling og Læring

I artiklen »Jeg blev fejlvurderet og kan kun gøre lægen opmærksom på det, hvis jeg klager« bragt den 12. november 2021 fortæller pensioneret praktiserende læge Egon Juul-Andersen om en UTH (utilsigtet hændelse) oplevet på egen krop. En hændelse, hvor kun insisteren fra Egon Juul-Andersen selv har forhindret et brud på patientsikkerheden. Oplevelsen får Egon Juul-Andersen til at efterlyse et alternativ til klagesystemet – et system, hvor man kan lære af fejlene og undgå et sende en klage. Egon Juul-Andersen siger: »Meningen med mange klager er netop, at patienterne ikke ønsker, at vedkommende laver fejlen en gang til«.

Et system, som det Egon Juul-Andersen efterlyser, har vi heldigvis allerede i Danmark. Rapporteringsordningen for UTH (Dansk Patientsikkerhedsdatabase) mod­tager årligt over 300.000 rapporter om UTH med henblik på at lære af fejl, der kunne have været forebygget. Dette sker for, at ­sikkerheden for den næste patient øges. ­Ordningen har været medvirkende til, at der igennem de sidste 15 år er gennemført et væld af forbedringsindsatser – fra justeringer på det enkelte behandlingssted til store nationale forbedringsinitiativer vedrørende for eksempel bedre epikriser og forhøjet awareness om risikosituationslægemidler på tværs af sundhedsvæsenet.

Patienter og pårørende fik mulighed for at rapportere UTH i 2011. Patienter og på­rørendes rapporteringer udgør lidt under 2% af de årlige rapporteringer. Det er en ­ambition i den videre udvikling af ordningen, at patienter og pårørende i endnu ­højere grad skal rapportere med henblik på at bidrage til læring af forebyggelige fejl. Også fordi patienter kan bidrage med andre og bredere perspektiver på en hændelse.

At Egon Juul-Andersen ikke bringer rapporteringsordningen for UTH på bane som et relevant redskab til formålet skyldes måske misforståelser af, hvad formålet med ordningen er, og hvad rapporteringerne ­anvendes til. Af artiklen fremgår det nemlig, at »patienten kan rapportere en utilsigtet hændelse, men det foregår anonymt og sendes til afdelingen, og herefter involveres ­Styrelsen for Patientsikkerhed, som er en tilsynsmyndighed, og det er der ikke meget ved. Det system er skabt for at sanktionere«.

Det er ikke korrekt.

Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyns­enhed har ikke adgang til oplysninger, der rapporteres som UTH til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Og styrelsen hverken kan eller må indlede en tilsynssag på baggrund af en indrapporteret UTH. Det fremgår af sundhedslovens § 201. Rapporteringsordningen for UTH er ikke skabt med henblik på at sanktionere. Tværtimod. Den rapporterende person kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære under­søgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner af domstolene, står der i sundheds­lovens § 201.

Rapporteringsordningen for UTH har til formål at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om UTH og dermed skabe en systematisk ­læring af de fejl, der begås i sundhedsvæsenet. Systemet skal understøtte læring og patient­sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet. Rapporteringsordningen for UTH er alene designet til at identificere risikoområder, som sundhedspersonale og ledelser bør være særligt opmærksomme på og lære af.

Derfor er det vigtigt at pointere over for sundhedspersoner, ledelser i sundhedsvæsenet samt patienter og pårørende, at:

oplysninger fra rapporterede UTH ikke må indgå i personale-, klage- og ­tilsynssager m.v.

oplysninger om enkeltpersoner, både patienter og sundhedspersoner, der indgår i en rapportering af en UTH, er fortrolige

oplysninger fra rapporterede UTH i kommunen/regionen kun må deles i en snæver kreds af personer, som har opgaver i forbindelse med lærings- og forbedringsarbejde

rapporterede UTH kun må sendes i anonymiseret form til Styrelsen for Patientsikkerhed gennem rapporteringsformularen i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Styrelsen for Patientsikkerhed er en ­myndighed med en række opgaver relateret til patientsikkerhed, bl.a. at føre tilsyn med sundhedsvæsenet. Men det er vigtigt at pointere, at det kun er enhed for Videns­formidling og Læring i styrelsen, som har adgang til UTH-data.

Blad nummer: 

Right side

af Cecilie Hviid Christiansen | 07/07
2 kommentarer
af Kristian Mielke-Christensen | 06/07
5 kommentarer
af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer