Platformsforsøg er en realistisk vej til forbedrede behandlinger

Konsekvenserne af coronaviruspandemien og samfundets håndtering af denne bliver gransket for læringselementer, der kan forbedre håndteringen af fremtidige sundhedskriser og af sundhedsvæsnet generelt.

En læring, vi allerede nu kan drage, er, hvordan vi hurtigt kan få valide data for effekten af behandlinger. RECOVERY-forsøg har nemlig på rekordtid vist, at dexamethason reducerer dødeligheden blandt hospitalspatienter med COVID-19, mens hydroxychloroquin og lopinavir-ritonavir i bedste fald er uvirksomme [1, 2]. RECOVERY er et platformsforsøg – disse er karakteriseret ved, at de per design fokuserer på en patientgruppe eller en lokalitet, f.eks. almen praksis, og ikke en intervention. Et platformsforsøg kan principielt køre uendeligt og anvender ofte adaptation af inklusionen (ny stratifikation eller forædling), allokeringen (ratio eller grupper) og/eller interventionerne, som ofte udskiftes undervejs.

RECOVERY tester mindst syv interventioner blandt patienter med COVID-19 på 176 NHS-hospitaler i Storbritannien. Første version af protokollen blev godkendt i marts 2020 få dage efter, at WHO havde erklæret pandemien, og inden for 100 dage blev mere end 11.000 patienter randomiseret til enten dexamethason, hydroxychloroquin, lopinavir-ritonavir, azithromycin eller en fælles kontrolgruppe med evt. sekundær randomisering til tocilizumab ved tegn på vedvarende sygdom eller rekonvalescensplasma, hvis dette var tilgængeligt. Interventionerne bliver stoppet efter sikkerhedsanalyser gennemført hver anden uge eller efter opdaterede beregninger af stikprøvestørrelsen. Forsøget er meget pragmatisk, dvs. personalet og patienterne er ikke blindet, og de anvender hyldemedicin, meget simpel dataopsamling og NHS’ registre til effektmålene (primært overlevelse og udskrivelse). Forsøget udnytter den etablerede infrastruktur for klinisk forskning, som NHS har inden for alle specialer via National Institute for Health Research [3], der modtager 1% af NHS’ fulde budget hvert år. RECOVERY har bred opbakning fra patienterne (meget få samtykker ikke) og fra det administrative lag, således anbefalede Chief Medical Officers fra England, Skotland, Wales og Nordirland og den lægelige direktør i NHS alle hospitaler til at deltage med ordene: »We are writing to ask that every effort is made to enrol COVID-19 patients in the national priority clinical trials; there are trials in primary care, hospital settings and ICUs«. Og de fortsatte: »Any treatment given for coronavirus other than general supportive care, … should currently be as part of a trial, where that is possible« [4].

RECOVERY-forsøget og NHS har vist det fulde potentiale af god patientnær forskning, og hvad et sundhedsvæsen kan, når det prioriterer og direkte anbefaler kliniske forsøg som en del af klinisk praksis. For COVID-19 er behovet for at få vist effekten af behandlinger meget åbenlyst, men er det samme ikke tilfældet for de behandlinger, vi nu anvender og implementerer til andre patientgrupper uden god evidens?

Estimeret er det kun 10% af det, vi gør på tværs af specialer i sundhedsvæsnet, der baserer sig på bedste evidens (kardiologi som eksempel [5]). De store barrierer, der omkranser de kliniske forsøg, er en del af forklaringen på dette meget lave tal.

Vi mener, at RECOVERY-forsøget og NHS har vist vejen. I Danmark har vi optimale muligheder for at etablere pragmatiske platformsforsøg, der kan teste mange flere behandlinger hurtigere og mere omkostningseffektiv end i dag. Ideelt set etablerer vi platformsforsøg i alle specialer således, at alle patientgrupper får adgang til evidensbaseret behandlinger, og samfundet sikrer, at vi får fuld valuta for de milliarder, sundhedsvæsnet koster. Det sidste rummer også måske også svaret på, hvordan vi kan finansiere platformsforsøgene. Svaret er, at vi allerede bruger pengene, men på ikketestede interventioner. Det må og skal vi kunne gøre smartere.

Læs også
Det simple har reddet flest COVID-19-liv