Rådgivning er en hårfin balance

Coronakrisen har i uhørt omfang trukket på sundhedsfaglig rådgivning – ikke blot fra Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut, men også fra enkeltpersoner, ligesom det ikke har skortet på kommentarer fra eksperter i medierne. Det har rejst en række spørgsmål – lige fra spørgsmålet om uafhængighed til evidens bag rådene og om, hvorvidt ekspertstatus betyder, at man aktivt forsker i det, man udtaler sig om, eller der mere er tale om en generel forskningsbaseret vurdering.

COVID-19 har i sjælden grad udfordret den faglige rådgivning, fordi man har stået over for noget relativt ukendt med uhørt omfattende konsekvenser. Paratviden har været en sjælden vare – og hvis der var tale om paratviden, var der i bedste fald tale om analogisering og langt fra altid rådgivning baseret på et særligt solidt vidensgrundlag.

Præcis paratviden har været en mangelvare i situationer, hvor der kun har været kort tid til rådighed i modsætning til mere traditionel rådgivning ved politikudvikling. Og vidensgrundlaget for rådgivningen ændrer sig løbende i takt med den massive forskningsindsats under krisen. Ét råd i dag – og et andet i morgen – uden at rådgiveren er inkonsistent.

Højst usædvanligt har man hørt embedsmænd offentligt tilkendegive, at tiltag ikke var baseret på faglig rådgivning, f.eks. lukningen af grænsen i marts måned, og der har været tilløb til offentligt udstillet uenighed blandt centrale embedsmænd, f.eks. Brostrøm og Mølbak. I sandhed nye tider.

Og langt fra al rådgivning er skriftlig. Statsministerens udbrud under en høring den 9. juni om, hvilke myndigheder der rådgav om nedlukningen den 11. marts, siger meget: »Tror Folketinget helt oprigtigt, der er et skriftligt grundlag? (...) Hvis jeg skulle have bedt om et skriftligt grundlag – og det forstår jeg, at nogen synes havde været klogt – så er det min bedste overbevisning, at vi var kommet for sent«.

Forvaltning og rådgivning

Forvaltningens grundlæggende opgaver forudsætter rådgivning, fordi forvaltningens politiske ledelse sjældent og i sagens natur ikke magter dem alene. Begrebet »ren politisk beslutning« dækker over, at politikere ser bort fra modtagen rådgivning, hvilket selvsagt er legitimt, men det er sjældent, at der overhovedet ikke har været rådgivet. Rådgivning er erfarings- og vidensbaseret, men langtfra altid forskningsbaseret, og de nære rådgivere er sjældent forskere, men har måske indhentet forskningsbaseret viden.

Bo Smith-udvalget – Bo Smith er tidligere departementschef i Beskæftigelsesministeriet – så på samspillet mellem politikere og embedsværket. Rådgivningen har to sider. Dels faglig rådgivning, hvor embedsmænd bistår ministre og regering med information om, hvad der i videste forstand kan benævnes fakta. Dels den politisk-taktiske rådgivning, hvor embedsmænd bistår med råd om, hvordan de skaber tilslutning til deres foretrukne politik, og hvordan de overvinder politisk modstand.

I dansk administrativ tankegang er rådgivning i begge henseender en hævdvunden praksis og en indarbejdet opgave for embedsværket. En stor del af embedsværket har en DJØF-tankegang, og læger i de centrale sundhedsstyrelser tænker muligvis på en anden måde.

Kodex VII er syv centrale pligter for embedspersoner i centraladministrationen, herunder også de sundhedsfaglige styrelser. Embedsmænd skal handle inden for rammerne af almindelig faglighed. Det gælder navnlig i forbindelse med udarbejdelse af beslutningsgrundlag, udtalelser og skriftligt materiale til Folketinget, pressen og offentligheden, der fremstår som udtryk for faglige vurderinger. Kodex VII er udtryk for et ideal.

Cavlingprismodtageren Jesper Tynell viste, at der kan der være langt fra ideal til daglig praksis.

Embedspersoners rådgivning og bistand til ministeren skal foregå inden for rammerne af almindelig faglighed, så ministeren, Folketinget og andre kan have tillid til kvaliteten af deres arbejde. Embedspersoners pligt til faglighed gælder alle former for vurderinger baseret på professionel indsigt i faktiske forhold og sammenhænge. Embedspersoners faglige rådgivning og bistand skal holde sig inden for de faglige standarder, der er almindeligt anerkendte inden for det pågældende område, står der i Kodex VII.

Faglige standarder

På nogle områder vil der blandt forskere og sagkyndige være klare faglige standarder for, hvad der er rigtigt og forkert, og som den faglige rådgivning skal leve op til. På andre områder er rammerne for almindelig faglighed bredere, og endda uklare eller modstridende.

Almindelige samfundsvidenskabelige kandidater har ofte en anden forståelse af evidens end mange læger, der er opdraget med det randomiserede forsøg som guldstandarden for evidens, ligesom den videnskabelige tilgang i det hele taget er forskellig mellem de to grupper. To eksempler under coronaforløbet er sigende.

SSI blev kritisereret for ikke at ville frigive kildekoden til den matematiske model for smitteudvikling. Forklaringen var, at nogle af deltagerne i udviklingsarbejdet ønskede at skrive artikler! I nogle kredse skal der været publiceret fagfællebedømte artikler før sløret løftes. Det vidner om manglende forståelse for politikudformning og for rådgivningens natur. Først da ministeren greb ind, blev der givet adgang.

I det danske mundbindstudie ville forskerne ikke fortælle om resultaterne, før der var publiceret i videnskabelige tidsskrifter – uanset aktualitet. Man kan delvist forstå det, hvis der er tale om en ny behandlingsmetode, men man misforstår sagen, når der er tale om et lands sundhedspolitik med et presserende behov for blot en smule mere viden. Her bør man følge den stigende internationale tendens om at bruge preprint-servere, hvor forskere kan offentliggøre artikeludkast inden de fagfællebedømmes og udgivelse.

Brug preprints

En nylig gennemgang viste, at 86 ud af de 100 mest prestigefyldte kliniske tidsskrifter i dag tillader preprint, f.eks. den medicinske preprint-server medRxiv.org. MedRxiv er blevet flittigt brugt under coronapandemien af danske forskere, heriblandt Seruminstituttets folk. Blandt økonomer er der en tradition med working papers, delvis som substitut for preprint. F.eks. er mange af de matematiske modeller for smittespredning og andet relevant coronalitteratur udsendt i working paper-serien fra det prestigefyldte Nationa Bureau of Economic Researhc, NBER, og den store hjemmesider for økonomiske working papers: repec.org.

Hurtig formidling af resultater er det centrale, og peer-review er undertiden overvurderet, sådan som den tidligere redaktør af BMJ Richard Smith har vist ved flere lejligheder.

Mørkelygten

I sin bog »Mørkelygten« lader Jesper Tynell embedsmænd fortælle om politisk tilskæring af tal, jura og fakta. Glansbilledet i Kodex VII får ridser. Der er ikke meget realitet bag, når embedspersoner bl.a. skal leve op til kravene om lovlighed, sandhed og faglighed. Lydighedspligten er central i Tynells fremstilling, og det er ikke én af Kodex VII’s syv pligter.

Lydighedspligten medfører, at hverken pligten til at handle lovligt, sandhedspligten eller kravet om at holde sig inden for almindelig faglighed har nævneværdig styrke i praksis. Lydighedspligt er pligten til at adlyde ordrer og følge de anmodninger, embedspersonen modtager fra overordnede. Kun hvis ordren er klart ulovligt, har den pågældende pligt til at modsætte sig ordren. I praksis er det dog svært at skelne mellem ulovlig og klart ulovlig. Læseren kan spørge sig selv, om det var en ordre departementschef Per Okkels i Sundhedsministeriet udstedte til Søren Brostrøm, da han i en e-mail bad ham om at forlade ansvaret for proportionalitet i anerkendelsen af et ekstremt forsigtighedsprincip, og (vel?) dermed bad Brostrøm om ikke at fastholde sine sundhedsfaglige vurderinger.

Sat på spidsen: Kan man få den faglige rådgivning, man ønsker? Jesper Tynell har vist, at lydighedspligtens dominerende rolle i nogle tilfælde peger i den retning. Under COVID-19 kan der findes eksempler, der også peger i den retning.

Kronikken er delvist baseret på kapitel 10 i Kjeld Møller Pedersens nye bog »Smittetryk og samfundssind. Kritiske nedslag i coronaens tid«. Syddansk Universitetsforlag, december 2020.

Læs også anmeldelse af Kjeld Møller Pedersens bog: 
Anmeldelse: Smittetryk og samfundssind – kritiske nedslag i coronaens tid