Skip to main content

Sanktion eller læring – hvordan arbejder Styrelsen for Patientsikkerhed?

En gennemgang af brystkræftsagen i Ringsted tyder på, at Styrelsen for Patientsikkerhed vægter sanktion frem for læring.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard

Hans Okkels Birk cand.polit. ekstern lektor Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet hob@sund.ku.dk

16. apr. 2021
11 min.

Lægeforeningens formand Camilla Rathcke skrev i en leder i Ugeskrift for Læger i oktober 2020 om Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) at: »Vi har ­desværre et tilsyn, hvis generelle tilgang til ­læger er præget af mistro, og som ikke fremmer den åbenhed og dialog om fejl, som er en forudsætning for et mere patientsikkert sundhedsvæsen« [1], og i december 2020 understregede hun med udgangspunkt i ­nyligt afgjorte retssager, at det er vigtigt, »at vi fortsat arbejder for et sundhedsvæsen med fokus på læring, ikke straf« [2].

Jeg har set på STPS’ arbejdsform i en ­anden tilsynssag, den såkaldte brystkræftsag i Ringsted, og hvordan sanktion og læring blev vægtet der. Gennemgangen bygger på Region Sjællands (RS) korrespondance med STPS udleveret af RS efter anmodning om aktindsigt.

Det begyndte med en patientklage

Tilsynssagen begyndte med en klage fra en patient over en brystundersøgelse på Ringsted Sygehus, som en specialeansvarlig overlæge ved Radiologisk Afdeling, Ringsted Syge­hus, i december 2016 besvarede til STPS. Overlægen angav, at patienten var blevet ufuldstændigt undersøgt, og at dette skyldtes en tidligere beslutning fra afdelingsledelsen om udredning af patienter henvist til mammadiagnostik.

»Hvis STPS på dette tidspunkt var gået i direkte dialog med sygehuset på møder, kunne de to parter i fællesskab have belyst sagen, hurtigt have skabt klarhed over, om visitation og under­søgelse var foretaget korrekt, og have bidraget til fælles læring til forbedring af patientsikkerheden«Citat navn 1

På den baggrund meddelte STPS i januar 2018 sygehusledelsen, at styrelsen havde ­oprettet en tilsynssag, fordi »der hos den ­pågældende patient og andre henviste ­patienter alene udføres mammografi, og ikke ultralydundersøgelse eller klinisk under­søgelse«. Samtidig anmodede STPS sygehuset om dels en udtalelse om »over­lægens oplysninger om den generelle håndtering af de pågældende patienter, dels de aktuelt gældende skriftlige retningslinjer for undersøgelse af patienter henvist med symptomer, der kan skyldes svulst i brystet«.

Afvigelse fra vejledning

Sygehusledelsen tilsluttede sig overlægens beskrivelse af sagen, samt at patienten i april 2016 ikke var undersøgt i overensstemmelse med vejledningen fra Danish Breast Cancer Group (DBCG), og fremsendte afdelingens gældende instruks af 24. maj 2017 for visitation og undersøgelse af patienter henvist til mammografi og ultralydundersøgelse af mammae, som ifølge sygehuset var i overensstemmelse med vejledningen fra DBCG. Desuden meddelte ledelsen, at undersøgelser to år tilbage blev gennemgået for at sikre, at visitation og undersøgelse var udført korrekt.

Herpå anmodede STPS om en redegørelse for sygehusets visitation og undersøgelse af patienter henvist med symptomer, der kunne skyldes kræftlidelse i brystet, en redegørelse om, hvor mange patienter der kunne være omfattet af fejlbehæftet visitation, hvordan sygehuset ville udrede disse samt kopi af instrukser fem år tilbage, og meddelte, at der nu var oprettet en organisatorisk tilsynssag.

Sygehuset svarede, at patienter, der kunne være undersøgt mangelfuldt af ­afdelingen, var blevet visiteret til en gruppe, »Mammografiønske«, på baggrund af ­følgende kriterier: a) ikke påvist palpable forandringer, b) kvinden har fortrudt, at hun ikke mødte op til screening, c) er bekymret og d) DBCG-kontrol, hvor der kun skal laves mammografi, samt at det drejede sig om ca. 2.600 patientforløb, der skulle efterunder­søges, og beskrev hvordan disse forløb ville blive gennemgået.

I juli 2018 skrev STPS til sygehuset, at ­instruksen af 24. maj 2017 var i overensstemmelse med gældende nationale retningslinjer, og at STPS tog det beskrevne ­udredningsforløb af patienter to år tilbage til efterretning uden indsigelse.

STPS gik ikke i direkte dialog

Hvis STPS på dette tidspunkt var gået i direkte dialog med sygehuset på møder, kunne de to parter i fællesskab have belyst sagen, hurtigt have skabt klarhed over, om visitation og undersøgelse var foretaget korrekt, og have bidraget til fælles læring til forbedring af patientsikkerheden. Sådanne møder kunne have inddraget det relevante faglige forum, DBCG, samt Sundhedsstyrelsen, som er ansvarlig for pakkeforløbene til patienter med klinisk mistanke om kræft. Sådan en dialog blev aldrig etableret. I stedet fortsatte sagen med løbende brevveksling, idet STPS stillede spørgsmål, som blev besvaret, og ­rekvirerede materiale, som blev tilsendt.

Alene fra januar 2018 til maj 2019 om­fatter sagen 59 skrivelser mellem STPS og RS, hvori STPS konsekvent fremhæver sine bemyndigelser og RS’ forpligtelser. De gentagne opregninger af lovregler og forpligtelser giver indtryk af et stærkt fokus på at ­markere sin overordnede position og på at dokumentere sit arbejde. Denne arbejdsform medførte ud over et stort tids- og ressourceforbrug tilsyneladende brug af mange kræfter på at fortolke svar og stille nye spørgsmål. Nogle af de opfølgende spørgsmål kan ses som et resultat af, at afdeling og sygehus ikke kendte STPS’ fokus og ønsker, og at specialister og generalister lagde noget forskelligt i fagudtryk.

Ny specialeansvarlig

Efter at RS i oktober 2018 fremsendte yder­ligere oplysninger om efterundersøgelsen – hvordan patienter skulle indkaldes, infor­meres og undersøges – udbad STPS sig »en redegørelse for, hvilke organisatoriske og faglige tiltag Region Sjælland har iværksat for at sikre sig mod en gentagelse med baggrund i regionens læring af forløbet«. RS svarede, at der var tiltrådt en ny speciale­ansvarlig, at der løbende afholdes status- og dialogsamtaler, og at sygehusledelsen har stort fokus og opmærksomhed på sagen.

Dette svar burde give anledning til, at STPS mødtes direkte med RS for at gennemgå sagen i fællesskab mhp. en fælles ­forståelse af det samlede hændelsesforløb, hvad årsagerne var, og hvilke erfaringer der kunne uddrages mhp. konkret og generel ­læring til forbedring af patientsikkerheden. Det skete ikke, og i STPS’ senere breve forholdt man sig ikke til læring.

I marts 2019 var STPS i dialog med to ­andre regioner, hvor STPS mente, at grupper af patienter også havde fået en ufuldstændig radiologisk brystundersøgelse. Dette var endnu en god anledning for STPS til at mødes med alle regioner og DBCG for i fællesskab at belyse sagerne og uddrage ­fælles læring, men denne mulighed blev ikke udnyttet.

I løbet af korrespondancen anmodede STPS om navne, titler og autorisations-ID ­eller CPR-nr. på de personer, der havde det faglige og det ledelsesmæssige ansvar for ­instrukser og faglig praksis fra 1. marts 2013 til 24. maj 2017. I marts 2019 anmeldte STPS sagen til politiet, hvilket førte til sigtelse af RS og et antal fagpersoner i maj 2019. Herefter er den videre belysning af sagsforløbet overdraget til politiets efterforskning, som tilsyneladende fortsat pågår og må forventes at fokusere på ansvar og mulighederne for straf. I de små to år siden anmeldelsen har de involverede fagpersoner ikke kunnet ­bidrage til fælles læring, da de har kunnet inkriminere sig selv eller blive mistænkt for at påvirke sagen.

Om sagen er endt det rette sted er et spørgsmål for anklagemyndigheden og ­domstolene. Derimod er det værd at se på, om STPS’ sagsbehandling har bidraget til ­patientsikkerheden via fælles læring. Det er der desværre ikke dokumentation for i den udleverede korrespondance. Arbejdsformen har indebåret en langvarig korrespondance fulgt af en politianmeldelse. Dermed ­svækker arbejdsformen grundlaget for, at fagpersoner bliver opmærksomme på kvalitetsproblemer, vurderer deres omfang og finder og formidler løsninger.

Hans Okkels Birk har arbejdet i Region Sjælland 2007-2018, heraf i Ledelsessekretariatet 2013-2018, dog ikke med den omtalte sag.

Faktaboks

Fakta

Referencer

Referencer

  1. Rathcke C. Ankenævn er et vigtigt første skridt mod bedre retssikkerhed. Ugeskrift for Læger 21/2020.

  2. Rathcke C. Vi skal fokusere på læring, ikke straf. Ugeskrift for Læger 2020.