Screening for lungekræft med lavdosis-CT set i et almenmedicinsk og i et folkesundhedsperspektiv

»All screening programmes do harm. Some do good as well and, of these, some do more good than harm at reasonable cost« [1].

De gavnlige og skadelige virkninger (Tabel 1) er meget forskelligartede og kan have vekslende sværhedsgrader [3]. Der findes ingen videnskabelig måde at afveje, om gavn overstiger skade eller vice versa, og derfor kan man heller ikke tale om en nettogevinst eller en nettoskade. En sådan afvejning vil altid være værdibaseret.

Ved lavdosis-CT-screening for lungekræft (LDCTSL) er der evidens for, at den specifikke dødelighed af lungekræft kan nedsættes med en relativ risiko-reduktion på 21% (95% konfidens-interval: 13-28%) [4]. Evidens er ikke entydig af høj kvalitet, da flere RCT’er er biased. En dødsårsag kan være vanskelig at afgøre på en gyldig måde. Derfor er død af alle årsager altid et mere validt outcome. Følgelig er evidensen for, om LDCTSL kan nedsætte død af alle årsager, af en højere kvalitet, og den viser, at livet ikke forlænges. Der er evidens (af svingende kvalitet) for, at nedsat sygelighed, nedsat forekomst og mere skånsom behandling ikke forekommer ved LDCTSL.

Evidensen vedr. de skadelige virkninger ved LDCTSL er mangelfuld og af en ringere kvalitet end for de gavnlige virkninger [4]. Det skyldes især, at de fleste RCT’er ikke var designet til at undersøge de skadelige virkninger. Men på trods af dette er der ingen tvivl om, at alle de oplistede skadelige virkninger også forekommer ved LDCTSL. Det, der er usikkerhed om, er, i hvilken grad disse skadelige virkninger forekommer, og hvilken alvorlighed de har.

Ud fra den bedst tilgængelige evidens kan det uddrages, at ét dødsfald af lungekræft undgås samtidig med, at tre overdiagnosticeres med lungekræft, og 21-86 får falsk positive svar [3].

Set i et almenmedicinsk perspektiv vil de praktiserende læger blive yderligere belastet, hvis der indføres et nationalt program for LDCTSL. Vi ved, at de screeningsdeltagere, som bliver overdiagnosticeret og får falsk positive svar, efterfølgende går mere til deres egen læge og får udført betydeligt flere sundhedsydelser. Det vides endnu ikke, hvordan screeningsdeltagere i Danmark skal inviteres eller rekrutteres til LDCTSL. Det har været foreslået, at de praktiserende læger skal stå for dette. Dette vil resultere i mange konsultationer med raske rygere, som skal gives fyldestgørende forståelig information om gavn og skade af LDCTSL, og hvor intentionen er, at de raske rygere så skal foretage et frit informeret valg om at deltage eller ej. Dette ved vi fra forskning, og pågående screeningprogrammer i f.eks. USA er en meget vanskelig formidlingsopgave, er meget tidskrævende, og når valget skal træffes af den enkelte person, er informationen ikke forstået på en fyldestgørende måde og er ikke værdineutral. Forskning viser, at der opstår kognitiv dissonans og en forståelseskløft [5].

Set i et nytteetisk perspektiv fremmer LDCTSL ikke folkesundheden, men skader den. Vores sundhedsvæsen er overophedet, og der er i visse regioner stor mangel på radiologer til at tage sig af de meget syge patienter. LDCTSL vil føre til, at vi giver endnu flere ressourcer til dem, som trænger mindst, og færre til dem, der trænger mest – også kaldet the inverse care law. Og den sociale ulighed øges. I et prioriteringsperspektiv er LDCTSL meget omkostnings- og ressourcetungt, men af en meget lav nytteværdi – low value care. Ved en faglig og nytteetisk prioritering ville de samme ressourcer være meget bedre givet ud, hvis Danmark satsede på strukturel, primær tobaksforebyggelse, f.eks. med højere tobaksafgifter, forbud mod rygning i det offentlige rum etc.