Svar på kritik af godkendelse af lægemidler

Mats Lindberg kritiserer i Ugeskrift for Læger den 5. februar den måde, som kræftlægemidler bliver godkendt på i Europa. Konkret kritiserer Mats Lindberg, at lægemidler mod kræft godkendes ud fra kriterier om progressionsfri overlevelse (PFS) i stedet for ud fra den samlede overlevelse (OS).

Godkendelse af lægemidler er altid et spørgsmål om afvejning af benefit og risk. Det er en afvejning, der tager højde for mange faktorer, også sygdommens alvorlighed og bedste aktuelle behandling, den samlede benefit/risk-ratio skal dog altid være positiv for at udløse en godkendelse. Kravene til godkendelse af lægemidler har været stigende gennem årene. Tidligere blev mange cancerlægemidler godkendt alene på responsrate, dvs. tumorsvind på ≥ 50%, hvilket var forudsætningen for effekt/forlænget levetid/symptomlindring/forlænget tid til progression. Nu inddrager man andre og også tidsrelaterende endepunkter, PFS = tid til død/tid til progression, varighed og progression, OS (overlevelse) osv. Rammerne for godkendelse af kræftlægemidler er fastsat i regi af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hvor Danmark samarbejder med lægemiddeleksperter fra 27 andre lande om godkendelse og overvågning af lægemidler i Europa.

Mange kræftsygdomme er karakteriseret ved gentagne recidiver, dvs. der gives mange forskellige terapilinjer i sygdomsforløbet. OS vil således være påvirket af alle disse terapilinjer. Desuden kan overlevelsen være påvirket af andre faktorer, f.eks. komorbiditet, nogle sygdomme kan have en relativt lang overlevelse, hvorfor den samlede overlevelse som mål er urealistisk og urimeligt fra et patientperspektiv. Det ville afskære mange kræftpatienter fra muligheden for at afprøve en behandling, som måske kunne afhjælpe deres symptomer og forbedre deres prognose.

Hvis godkendelsen af nye lægemidler i EMA kun var baseret på data for OS, ville vi i dag ikke have mange af de klinisk værdifulde cancerlægemidler, som indgår i standardbehandlingen af en række sygdomme.

Har patienterne haft gavn af den måde, godkendelsen er foretaget, f.eks. ved brug af objektiv responsrate og/eller PFS? Ja. For nogle sygdomme og patientgrupper er det ved kombinationsterapi lykkedes at finde en kurativ behandling til f.eks.: Hodgkins lymfom, c. testes og ALL hos børn. For andre er prognosen bedret betydeligt f.eks. nyrecancer, malignt melanom, kolorektalcancer, tidlig brystkræft, kronisk lymfatisk leukæmi og myelomatose. Der er dog desværre stadig mange sygdomme, hvor behandlingen skal være bedre, og hvor prognosen fortsat er dårlig. For at den udvikling kan ske, er kliniske afprøvninger nødvendige.

Det er velkendt, at patienter, der får cancerlægemidler, ofte får bivirkninger af behandlingen. Men den symptomatiske behandling er imidlertid også bedret. Patienter i en kontrolgruppe, som modtager en aktuel standardbehandling, vil også have bivirkninger og få tiltagende symptomer fra en progredierende evt. metastaserende tumor og knoglemarvspåvirkning, som vil påvirke livskvaliteten. Benefit/risk-forholdet i den undersøgelse, der illustreres, vil være en vigtig del af vurderingen før godkendelse af et lægemiddel.

Mats Lindberg kritiserer også, at livskvalitet som regel ikke anvendes som data i forbindelse med godkendelse af cancerlægemidler. Der foreligger livskvalitetsdata, men de er sjældent konklusive, og de bliver sjældent anvendt som primært effektmål, da data er subjektive og vanskelige at vurdere for de enkelte patienter. Desuden er de af mindre værdi, hvis studiet ikke er blindet, hvilket ofte er umuligt pga. lægemiddelformulering, administrationsvej samt ikke mindst forskel i bivirkningsprofil.

Sidst, men ikke mindst vil vi gerne understrege, at når et lægemiddel er godkendt, er det i sidste ende op til den behandlende læge, diverse fagudvalg og Medicinrådet, hvordan det skal anvendes i klinisk praksis.

Læs Mats Lindbergs blogindlæg "Sikke noget vås, Lægemiddelstyrelsen" (link)