Svar til læserbrev vedrørende statusartiklen »Prognosen for unipolar depression«

Tak for jeres læserbrev og for at tage jer tid til at gennemgå vores artikel. Vi sætter pris på jeres feedback og vil gerne forsøge at besvare jeres indvendinger bedst muligt.

Vi forstår, at jeres kritik hovedsageligt går på, at I er uenige i vores påstand om, at medicin er effektiv til behandling af svær depression. Til dette formål har I citeret to nylige metaanalyser. Vi mener, at disse studier ikke udgør en tilstrækkelig evidens mod vores påstand, dels grundet studiedesignene og dels grundet den undersøgte population, hvor flertallet ikke udgøres af patienter med svære depressioner.

Cuijpers et al’s studie [1] er designet med henblik på at sammenligne effekten af medicin vs. psykoterapi, ikke at måle effekten af medicin. At medicin er effektiv til behandling af depression tages som et givet udgangspunkt: »It is well-established that psychotherapies and pharmacological therapies are effective in the treatment of adult depression«. Sammenligning for medicin vs. placebo er en sideanalyse, som kun udgør et mindretal af de undersøgte studier (12 studier for respons og ni for remission). Herudover skal der påpeges, at størstedelen af patienterne i Cujipers et al’s studie ikke har svær depression: af de 51 kliniske studier, der rapporterede en gennemsnitlig Hamilton-17-score, havde 36 en score, der var forenelig med moderat depression. Det skal desuden påpeges, at visse af målingerne af effekt af medicin vs. placebo viste statistisk signifikant effekt. F.eks. havde medicin signifikant effekt i forhold til placebo i analyserne vedrørende remission samt pairwise-analysen for respons.

En mere egnet undersøgelse til at belyse effekten af antidepressiv medicin er Cipriani et al’s omfattende metaanalyse af mere end 100.000 patienter på tværs af 522 kliniske studier [2]. Her fandt man, at alle antidepressiva var mere effektive end placebo, med oddsratioer mellem 2,13 (95% KI: 1,89-2,41) for amitriptylin og 1,37 (95% KI: 1,16-1,63) for reboxetin.

I citerer herudover Mavranezouli et al’s artikel fra 2024 [3]. Her blev medicinsk behandling ikke altid sammenlignet med placebo, men i mange tilfælde med »treatment as usual«. Denne kategori kan omfatte mange forskellige behandlingsformer, alt fra psykoterapi til medicin og i princippet også ECT. Med så vagt et sammenligningsgrundlag er det ikke muligt at vurdere den egentlige effekt af antidepressiv medicin. Herudover opererer studiet ikke med de tre gængse sværhedsgrader for depression: let, moderat og svær. Man har derimod delt patienterne i to grupper: »more severe depression« og »less severe depression«. Skillelinjen mellem de to grupper ligger omkring grænsen fra let til moderat depression (f.eks. ved en Hamilton-17-score på 16). Som I selv påpeger, finder man i den første gruppe, svarende til patienter med moderat til svær depression, en signifikant – om end sparsom – effekt af medicinsk behandling. Hos den anden gruppe finder man ingen effekt af medicinsk behandling, hvilket også stemmer godt overens med den behandlingsalgoritme, som vi henviser til i vores egen artikel, hvor let depression ikke skal behandles, men blot ses an. Vi mener derfor, at vores udsagn vedrørende effekt af antidepressiv medicin hos patienter med svær depression stadig holder.

I betvivler også effekten af medicin til moderat og let depression. Der findes argumenter for, at den tilsyneladende manglende effekt af medicin hos denne patientgruppe skyldes måletekniske årsager. Da patienter med mildere former for depression ofte har sparsomme ledsagesymptomer, er der begrænset plads til forbedring på disse parametre. Dette medfører naturligt, at effektmålingerne, som baseres på et gennemsnit af forbedringer på tværs af alle symptomer, bliver små. En effekt, der i højere grad ligner den, der ses ved behandling af svær depression, kan påvises ved udelukkende at måle på kernesymptomerne [4, 5].

Vi er dog enige med jer i, at effekten af medicin hos patienter med ikkesvær depression generelt er lavere, sværere at måle, og at ikke alle patienter får gavn af deres medicin i forhold til de bivirkninger, som de måtte få. Vi anerkender fuldt ud denne udfordring og har også bestræbt os på at gengive den kliniske kompleksitet ved behandling af disse patienter. Derfor understreger vi i artiklen, at selv om de mest syge patienter skal behandles straks, bør man være opmærksom på manglerne ved medicinsk behandling, risikoen for overbehandling samt det nødvendige behov for at supplere med andre tiltag, især psykoterapi.