Udspil om sundhedsklynger kobler klynger og nærhed – det er lovende

10. juni offentliggjorde regeringen, Danske Regioner og KL en »Aftale om sammenhæng og nærhed (sundhedsklynger)«. Det hedder det bl.a., at sundhedsklynger, der skal bestå af kommuner og almen praksis omkring de 21 akutsygehuse, skal tage fælles ansvar for befolkningen i optageområdet – kaldet populationsansvar - og styrke sammenhæng og bedre behandlings- og rehabiliteringsforløb for borgere, der har forløb på tværs af regioner, kommuner og almen praksis. Samtidig skal klyngerne være en drivende kraft for styrket forebyggelse, kvalitet og omstilling til det nære sundhedsvæsen. Myndighedsansvaret er fortsat placeret i regioner og kommuner. En sundhedsklynge er med andre ord ikke en selvstændig myndighed, men en organisatorisk konstruktion på tværs af almen praksis, kommuner og regioner.

Idéen om sundhedsklynger er ikke ny. Det nævnes ikke for at tage glansen af forslaget, men for at kunne vurdere, om tidligere svagheder er blevet luget ud, og om aftalen er et robust grundlag for den »sundhedsaftale«, som regeringen taler om.

Er aftalen begyndelsen til arbejdet med en sundhedsaftale? I forståelsespapiret mellem regeringen og støttepartierne står, at regionerne videreføres som basis for et decentralt sundhedsvæsen, at der skal skabes større sammenhæng og et bedre samarbejde mellem praktiserende læger, kommuner og regioner. Den indgåede aftale er heller ikke – endnu – en aftale mellem Folketingets politiske partier, men mellem sundhedsvæsenets tre vigtigste aktører og dermed en lidt usædvanlig begyndelse på en kommende sundhedsaftale.

Sigtelinjer

»Sundhedsklynger« er grundlæggende genbrug af idéer fra VLAK-regeringens reformforslag fra 2018/2019, hvor man blot talte om sundhedsfællesskaber. Mere grundlæggende har idéen rod i en kronik i Politiken i marts måned 2018 [1], hvor man foreslog at lave et antal sundhedsklynger, der skulle have ansvaret for ledelsen af den samlede sundhedsindsats over for patienterne i klyngens optageområde. Og kronikkens idéer var baseret på, at der i det meste af landet var vokset uformelle samarbejdsfora frem mellem akutsygehus, kommuner og almen praksis, som nogle steder fungerede rigtig godt.

Der har været talt om det nære sundhedsvæsen siden i hvert fald 2015, hvor der blev igangsat et udvalgsarbejde, der midt i 2017 resulterede i rapporten »Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen«. Titlen næsten emmer af den uenighed, der var mellem Danske Regioner og KL. Lidt uhørt tog KL forbehold for fem af anbefalingerne.

Klynger og nærhed

I september 2020 var uenigheden blevet erstattet med enighed, da Danske Regioner og KL udsendte pejlemærker for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen, hvor sundhedsklynger spillede en central rolle. Det var utvivlsomt et forsøg på at presse regeringen til at begynde arbejdet med en sundhedsaftale. Det er nu lykkedes delvist i den forstand, at Danske Regioner og KL har trukket sundhedsministeren til skrivebordet med 10. juni-aftalen som resultat.

Klynger knytter nærhed og bedre sammenhængende patientforløb sammen.

Klinisk indsigt

Der er lagt op til en »bottom up«-tilgang baseret på lokale initiativer. Det hedder bl.a., at konkrete indsatser vil variere på tværs af sundhedsklyngerne, afspejlende forskellige udfordringer. Når man ser på de allerede eksisterende samarbejdsfora, er der vokset mange gode initiativer frem. Rammerne for samarbejdet udgøres af faglige og lokale udvalg.

Det faglige niveau er afgørende for, at idéen bag klyngetænkningen får indhold. Det er de faglige fora, der skal knække koden til bedre sammenhæng og skabe fornyelse i samarbejdet. Det hedder i aftaleteksten, »at det faglige niveau for hver sundhedsklynge består af tre repræsentanter fra regionen, herunder en for psykiatrien, en repræsentant for hver af de deltagende kommuner samt repræsentanter for almen praksis. Almen praksis’ rolle drøftes med de praktiserende læger. Deltagere skal have driftsmæssig indsigt og beslutningskompetence«.

Det ville have været ønskeligt, at der havde stået »klinisk og driftsmæssig« indsigt.

Faglig ledelse

Det faglige niveau skal tage hånd om de fælles patienter og borgere med fokus på at sikre konkrete løsninger for bedre sammenhæng, kvalitet og øget nærhed og samtidig være en drivende kraft for styrket kvalitet og omstilling til det nære sundhedsvæsen.

Én af svaghederne ved VLAKs sundhedsfællesskaber var ledelsen med et tungt politisk lag. I det nye forslag er der to lag: et sundhedssamarbejdsudvalg, der erstatter de nuværende sundhedskoordinationsudvalg og praksisplanudvalg, og en politisk ledelse for hver klynge.

Sundhedssamarbejdsudvalget skal koordinere på tværs af klynger i en region. Udvalget skal bestå af tre regionsrådsmedlemmer inkl. regionsrådsformanden og en kommunal repræsentant for hver klynge i regionen (borgmester/udvalgsformand). Der vil med andre ord være et flertal af kommunale repræsentanter, og det bliver borgmestertungt.

Men hvor er almen praksis? Det hedder, at sundhedssamarbejdsudvalget vil inddrage almen praksis i arbejdet, ligesom den enkelte region i samarbejde med kommunerne vil sikre inddragelse af de praktiserende læger i den konkrete praksisplanlægning.

Den politiske ledelse

I de nuværende sundhedskoordinationsudvalg er der normalt 12 medlemmer, hvoraf to kommer fra almen praksis, fem fra regionsrådet og fem fra regionens kommuner – og normalt er regionsrådsformanden og borgmestrene ikke medlemmer. Man kunne med fordel følge denne tænkning ved sammensætning af de nye sundhedssamarbejdsudvalg, inkl. to fra almen praksis. Ved at undgå borgmestre får man i stedet relevante udvalgsformænd, som kender mere til sundhedsvæsenets dagligdag.

Almen praksis vil utvivlsomt være usikre på deres indflydelse, men på den anden side er almen praksis jo ikke en myndighed, men en (vigtig) aftalepartner. Løsningen kunne være det foreslåede. Ved de første sundhedskoordinationsudvalg efter 2007 var almen praksis’ placering også uklar. Det bør man undgå ved klyngerne.

For den enkelte klynge består det politiske niveau af 2-3 regionsrådsmedlemmer, herunder f.eks. regionsrådsformanden og borgmestrene/fagborgmestrene fra de deltagende kommuner, og det skal sætte retning for sundhedsklyngen, implementere og komme med input til sundhedsaftale og nationale tiltag og drøfte anvendelsen af prioriterede midler. Det politiske niveau mødes to gange årligt og efter behov.

Hvad med økonomien?

Ser vi bort fra de 80 millioner kroner opstartspenge, omtales økonomi og økonomiske mekanismer slet ikke. Det er ikke en tilfældighed. I pejlemærkerne fra september 2020 hed det, at »parterne skal ikke kunne disponere over hinandens økonomi, men afklare rammer og fjerne barrierer for det daglige samarbejde på fagligt niveau og ledelsesniveau«. På den anden side lægger klyngetænkningen og idéen om det nære sundhedsvæsen op til opgaveflytning, der som forudsætning har, at pengene flytter med.

Det kræver ikke profetiske evner at forudsige, at sundhedsklyngerne vil blive suppleret med økonomiske mekanismer. Der er antydninger herom i de netop indgåede økonomiaftaler med regionerne og kommunerne. Der tales om en ny model, der skal understøtte øget kvalitet, sammenhæng og nærhed. Det er en stor mundfuld. Man må håbe, at modellen bliver mere gennemtænkt end det makværk, som den kommunale medfinansiering har været, men som ikke desto mindre flytter rundt med godt 20 milliarder kroner i form af delvis kommunal »betaling« for borgeres brug af det regionale sundhedsvæsen. Det er en ordning, som næsten ingen kender, og som aldrig har haft en dokumenteret virkning på opgavefordelingen mellem kommuner og regioner. Afskaf den og sæt arbejdet med en ny økonomisk mekanisme i gang.

Læs mere på Ugeskriftets tema om sundhedsreformen.