Vaccination mod COVID-19 bør tilbydes ammende kvinder i Danmark

I Danmark er der aktuelt godkendt ca. 2.000 unikke lægemidler, og majoriteten af disse er ikke undersøgt blandt gravide og ammende. Dette medfører hyppigt spørgsmål og bekymring i klinikken, hvilket vi dagligt håndterer på Klinisk Farmakologisk Afdeling. Hvorvidt en ammende kvinde kan behandles med et lægemiddel, må derfor baseres på en konkret risikovurdering af fordele og ulemper, hvori en farmakologisk vurdering bør indgå. Dette indebærer blandt andet viden om, i hvor høj grad lægemidlet overføres til modermælken, biotilgængeligheden (den andel af lægemidlet, der når det systemiske kredsløb), indikationen, toksiciteten samt barnets evne til at eliminere lægemidlet.

COVID-19 har ramt Danmark med høje smittetal i to bølger, og tredje bølge har nu ramt flere lande verden over. De høje smittetal har resulteret i mange hospitalsindlæggelser og høj prævalens af smittede blandt sundhedspersonale. I december 2020 kom den første COVID-19-vaccine til Danmark (Comirnaty), og kort herefter begyndte man i tillæg at vaccinere med vaccinen fra Moderna. Vaccinationerne er i første omgang tilbudt særligt udsatte, ældre og frontpersonale i sundhedsvæsenet. Blandt frontpersonalet må det formodes, at en andel af kvinderne ammer, idet omkring 20% af Lægeforeningens 33.119 medlemmer er kvinder i den fertile alder. Endvidere har 40% af de erhvervsaktive kvinder betegnelsen »reservelæge« og må derfor, for hovedpartens vedkommende, formodes at udgøre en del af frontpersonalet [1]. Det øvrige sundhedspersonale, herunder sygeplejersker, jordemødre og social-og sundhedsassistenter, udgøres i høj grad også af kvinder. Således har vi i Danmark en gruppe af ammende kvinder i risiko for smitte med COVID-19, som potentielt ekskluderes fra vaccination, da man ikke rutinemæssigt anbefaler vaccination grundet manglende data blandt ammende [2].

Generelt anbefaler WHO fuldamning i barnets første seks levemåneder og supplerende amning, til barnet er op til to år. I USA, Italien og England fraråder sundhedsmyndighederne ikke vaccination af ammende kvinder [3-5]. Dette begrundes med de velkendte fordele ved amning for både moren og barnet, herunder overførsel af antistoffer, samt en vurdering af, at vaccination af moren med al sandsynlighed ikke medfører risiko for barnet trods manglende undersøgelser blandt ammende i de kliniske studier.

De to aktuelt anvendte COVID-19-vacciner, Comirnaty og Moderna, bygger begge på modificeret messenger RNA (mRNA), der injiceres og optages i muskelcellerne. For at forebygge en hurtig nedbrydning og sikre et hurtigt optag i cellen, er mRNA’et indkapslet i en lipidkappe. I cellen transkriberes mRNA’et med efterfølgende dannelse af et spikeprotein. Dette præsenteres på cellernes overflade og et immunrespons induceres. Kort tid efter at cellen er færdig med transkriptionen, nedbrydes mRNA’et via de normale cellulære nedbrydningssystemer [2]. De mRNA-baserede vacciner indeholder således hverken aktiv eller inaktiv virus (eller virusbestanddele), som normalt frarådes anvendt af ammende. Virkningsmekanismen og den efterfølgende hurtige nedbrydning gør det meget lidt sandsynligt, at mRNA’et når blodbanen og dermed endnu mindre sandsynligt, at det passerer over i modermælken. Hvis mRNA’et alligevel skulle passere, ville det formentlig blive nedbrudt i barnets gastrointestinalkanal [5]. Ud fra en teoretisk betragtning vurderes en potentiel overførsel af mRNA’et til modermælken samt dets biotilgængelighed og toksicitet til at være meget lille [6].

Med de nuværende danske retningslinjer for ammende ekskluderes en stor gruppe kvinder, herunder også frontpersonale med høj smitterisiko, fra vaccination mod COVID-19. Dette sætter kvinderne i et dilemma, hvor de enten skal opgive amning, udskyde/fravælge vaccination eller gå imod myndighedernes retningslinjer. Såfremt en kvinde vælger den sidste mulighed, vil hun ofte stå alene med dilemmaet.

Vi mener, at vaccination af en ammende kvinde bør bero på en konkret risikovurdering af fordele og ulemper, herunder en farmakologisk vurdering. For Comirnaty og Moderna må risikoen for bivirkninger hos det ammede barn samlet set betragtes som lille, hvorimod fordelene ved amning er velkendte og veldokumenterede for både moren og barnet. Netop denne strategi har andre lande benyttet, hvor amning og vaccination mod COVID-19 betragtes som kompatibelt. Med denne argumentation mener vi, at vaccination mod COVID-19 bør blive tilbudt ammende kvinder i Danmark.

LÆS OGSÅ

Sundhedsstyrelsen fastholder at udelukke gravide og ammende fra vaccinationsprogram