Vedrørende retningslinjen for behandling af depression, svar »Påbud om behandling af depression med virkningsløs medicin«

Tak for interessen for den nye retningslinje for farmakologisk behandling af depression [1]. Det er positivt, at retningslinjen giver anledning til faglig debat om evidens, effekt, bivirkninger og patienternes mulighed for selv at tage stilling til behandling. Flere af de rejste spørgsmål er relevante, men indlægget indeholder fortolkninger [2], der bør korrigeres og nuanceres.

Det er væsentligt at forstå retningslinjen som et fagligt beslutningsstøtteværktøj, ikke som et påbud om medicinsk behandling. Retningslinjen er således faglig rådgivning og er ikke juridisk bindende. Det konkrete behandlingsvalg beror på lægens kliniske skøn og på den enkelte patients situation, ønsker og præferencer. Dette er understreget flere steder i retningslinjen. At retningslinjen kan indgå i tilsyns-, klage- og erstatningssager, gør ikke anbefalingerne til et krav om at ordinere medicin. Hvis en læge, sammen med patienten, træffer afgørelse om ikke at starte antidepressiv medicin (AD) er det ikke i sig selv i strid med retningslinjen, og det anbefales at journalføre de kliniske overvejelser, hvis patienter med en svær depression ikke tilbydes AD. At AD ved svær depression som udgangspunkt skal tilbydes, er ikke det samme som, at patienten skal behandles med AD. Patienten skal informeres om den forventede effekt og mulige bivirkninger, og patientens præferencer, tidligere erfaringer og konkrete situation skal indgå i beslutningen. Andre relevante behandlingsmuligheder skal præsenteres, og hvis patienten ikke ønsker medicinsk behandling, skal anden relevant behandling tilbydes. Dog skal det fremhæves, at det i langt de fleste tilfælde ville være lægefagligt forkert ikke at tilbyde AD ved svær depression.

Det er desuden vigtigt at præcisere retningslinjens målgruppe. Den gælder ikke »landets læger« generelt. Den primære målgruppe er klinikere i hospitalspsykiatrien og privatpraktiserende speciallæger i psykiatri. Almen praksis er ikke omfattet af retningslinjen. Derfor kan der ikke umiddelbart kobles til det samlede danske forbrug af AD, som beskrivelse af retningslinjens rækkevidde.

Retningslinjens anbefaling 1 bygger på mere end blot den omtalte beskedne standardiserede gennemsnitlige forskel (SMD) på 0,24, som beskrevet i den i læserbrevet [2] refererede metaanalyse af visse nyere AD [3]. Effekten er i denne analyse lille, men statistisk signifikant, og tallet er primært baseret på randomiserede studier af ambulante patienter med depression af begrænset sværhedsgrad, som har en høj grad af placeborespons. Retningslinjen indeholder således også resultater fra andre metaanalyser, herunder en omfattende metaanalyse [4] inkluderende 116.477 deltagere, som viste, at AD var signifikant mere effektiv end placebo med odds ratio på 2,13 (KI 1,89; 2,41) som en vigtig del af evidensgrundlaget. Denne effektstørrelse har sikker klinisk relevans. Evidensen fra andre store metaanalyser viser også, at AD har en statistisk sikker gennemsnitlig effekt sammenlignet med placebo (gennemgået i [1]). Effekten er størst, når symptombyrden er størst, og når der måles på de depressive kernesymptomer. Yderligere er der højere effektstørrelse ved større sværhedsgrad på grund af lavere placeborespons. Det er derfor ikke retvisende at beskrive AD som virkningsløse, hverken ved moderat eller svær depression. Endelig anbefaler retningslinjen en tættere klinisk monitorering og tidligere skift af AD ved udeblivende effekt, og senere evt. kombinationsbehandling, så patienterne undgår at modtage en behandling i unødig lang tid, som ikke har haft den ønskede effekt. Dette opfatter vi som en klar fordel og forbedring for patienterne.

Retningslinjens anbefaling om anvendelse af AD er i samklang med de autoritative guidelines fra hele den vestlige verden. Retningslinjens anbefalinger afspejler, at balancen mellem forventet effekt og ulemper afhænger af sygdommens sværhedsgrad og af den enkelte patients situation. The UK National Institute for Health and Care Excellences (NICE) SMD på 0,5 kan ikke anvendes som en enkel grænse mellem »virker« og »virker ikke«. NICE anvender 0,5 som en arbitrær metodisk tærskel eller standardantagelse for en minimal vigtig forskel i bestemte vurderinger. Det betyder ikke, at behandling med en gennemsnitlig effekt under 0,5 dermed er dokumenteret virkningsløs. NICE anbefaler i øvrigt AD som en behandlingsmulighed ved depression [5].

Også fortolkningen af number needed to treat (NNT) på ti bør nuanceres. NNT angiver det antal patienter, der skal behandles for at opnå ét ekstra defineret behandlingsudfald (f.eks. respons) sammenlignet med en kontrolgruppe. Det betyder ikke, at »én får effekt, og ni ikke gør«. Patienter, der ikke når en bestemt tærskel for f.eks. respons, kan stadig opleve en symptomforbedring. Det følger heller ikke, at de øvrige patienter får bivirkninger uden gevinst. Ikke alle patienter oplever bivirkninger, og bivirkningernes type, længde og sværhedsgrad varierer mellem patienter og præparater. Retningslinjen lægger netop op til en individuel afvejning af forventet effekt og mulige ulemper.

Endeligt er det ikke korrekt, når debattørerne skriver, at retningslinjen er lanceret »uden større ståhej eller offentlig opmærksomhed«. Retningslinjen har i tråd med de vanlige procedurer for DMPG-retningslinjer været igennem en omfattende og bred ekstern høringsproces, hvor debattørerne også ytrede sig. Når dette høringssvar ikke fik indflydelse på retningslinjens ordlyd, skyldes det, at det at klassificere AD som virkningsløse må betegnes som en videnskabeligt betænkelig fortolkning, der indebærer betydelige kliniske risici for patientpopulationen med unipolar depression.