Afvist – men hvad stiller læger så op?

Hvad skal vi kalde dem? Selv ordvalget er omdiskuteret, når et af tidens varme sundhedspolitiske emner drøftes: Afviste henvisninger, afviste patienter eller måske tilbagehenvisninger?

Uanset ordvalg ved alle læger nok, hvad det drejer sig om.

At der kan opstå strid om den rette betegnelse, er måske ganske betegnende for den store afstand og uenighed, der kan opstå mellem læger i praksis og på hospitaler, når afviste henvisninger fra tid til anden kommer til debat. For selv om alle læger prioriterer hensynet til patienten, er der også interessemodsætninger, og lægeforeningerne har forskellige bud på løsninger på problemet. Der er dog også fælles konkrete bud på vej til forbedret kommunikation mellem almen praksis og sygehusene.

De praktiserende læger har efterspurgt et egentligt forbud mod afviste henvisninger, men det afviser Lisbeth Lintz, formand for FAS:

»Jeg tror ikke på, at et forbud vil gøre noget godt. Hvis patienten er henvist til en forkert afdeling eller undersøgelse eller slet ikke bør behandles på hospitalet, så hjælper forbud ikke noget. Forbud mod afviste henvisninger hjælper heller ikke, når et af problemerne for eksempel er, at der mangler behandlingstilbud i primærsektoren, sådan som vi kan konstatere i psykiatrien. Det er vigtigt først at analysere, hvad der er problemet, inden man beslutter sig for, hvad den rigtige løsning er«.

Korrekte afvisninger

Som tidligere omtalt i Ugeskrift for Læger har regionerne sammen med praktiserende læger udarbejdet audits om afviste henvisninger. Region Midtjylland har undersøgt 111 afviste henvisninger og har fundet, at henvisningerne blev afvist korrekt, men at der manglede behandlingstilbud til en lang række patienter, som heller ikke hørte hjemme i almen praksis.

Også i Region Hovedstaden er der blevet gennemført audit på baggrund af en stikprøve af 703 henvisninger, og også her viste det sig, at henvisningerne var afvist korrekt – 94 procent – i forhold til de krav, som regionen har fastlagt.

»Når de to audits viser, at næsten alle afvisninger er korrekte, skal vi se på, hvordan vi bedst kan indrette systemet, så det ikke er nødvendigt at afvise så mange, og så vi sikrer, at patienten behandles bedst muligt så hurtigt som muligt. Vi ser henvisninger til forkerte afdelinger og undersøgelser, og det er altså ikke godt for en patient at få foretaget en forkert undersøgelse eller blive behandlet på en forkert afdeling«.

Er problemet, at de praktiserende læger er for dårlige til at udfylde henvisninger korrekt?

»Nej, jeg tror, at de er pressede, lige som vi er på hospitalerne, og så kan der opstå gnidninger. De krav, vi stiller til oplysninger i henvisningerne, er fagligt funderede. Men det er vigtigt, at vi på sygehusene og de praktiserende læger har en dialog, så der er en fælles forståelse om kravene«, siger Lisbeth Lintz og fortsætter:

»Som udgangspunkt er det dybt faglige krav, der stilles til henvisningerne, og dem oplever vi jo også selv på sygehusene. Hvis jeg for eksempel ønsker en undersøgelse med kontrast af en patient, så bliver jeg mødt af krav om oplysninger om for eksempel patientens nyrefunktion, fordi de oplysninger er nødvendige af hensyn til patientens sikkerhed. De krav møder de praktiserende læger også«.

Hvis I oplever, at en praktiserende læge har henvist en patient til den forkerte afdeling eller undersøgelse, sender I så ikke patienten det rigtige sted hen?

»Jo, hvis vi ved, hvilken afdeling eller undersøgelse patienten har brug for. Vi bruger rigtig meget tid på at viderehenvise patienter, som er henvist forkert, men det er ikke altid, at det er muligt for os at dechifrere, hvilken hjælp den praktiserende læge ønsker.

Kan I så ikke ringe til den praktiserende læge og spørge?

»Jeg har jo også forpligtelser i forhold til de syge indlagte patienter. Når jeg bruger tid og energi på at finde ud af, hvad der skal gøres for en patient, som jeg slet ikke kender, og hvis behov jeg heller ikke kender, fordi det ikke fremgår tydeligt af henvisningen, så går den tid fra sygehuspatienterne. Telefonen er heller ikke altid den bedste løsning, for vi risikerer at blive afbrudt i arbejdet med patienterne – både i praksis og på sygehusene. Men det er vigtigt for mig at understrege, at vi meget gerne arbejder på at optimere samarbejdet på tværs af sektorerne. Vi afviser ikke for sjov, og vi har ikke noget ønske om at afvise patienter, der har brug for hjælp«.

Lisbeth Lintz sætter blandt andet sin lid til, at et igangværende arbejde i Lægeforeningen kan skabe det, hun kalder »en bedre struktureret dialog«.

Tekniske løsninger

Siden foråret har Lægeforeningens digitaliserings- og it-udvalg været i gang med at udarbejde forbedringer af de sektorovergange, som udvalget beskriver som »en organisatorisk og kommunikativ svær disciplin«. Udvalget mener, at sektorovergangene kan forbedres ved bedre it-understøttelse.

Formand for udvalget, Søren Niemi Helsø fra Lægeforeningens bestyrelse, fortæller, at udvalget har arbejdet med it-understøttelse til at forbedre henvisninger. Arbejdet er igangsat på foranledning af PLO, og det sker i samarbejde med MedCom.

»Kommunikation kan være svært – både når det handler om henvisninger og epikriser. Nogle gange er det et praktisk problem at kunne få fat i en læge. Et af vores forslag er, at der er bagom-numre på alle henvisninger, så det bliver lettere at få fat på den henvisende læge. Det eksisterer flere steder, men det vil lette samarbejdet, hvis vi får en ensartet løsning i hele landet«, siger Søren Niemi Helsø.

Han forestiller sig dog ikke, at man kan løse hele problemet med afviste henvisninger ved hjælp af tekniske løsninger.

»Men det kan afhjælpe nogle af problemerne i en travl hverdag. Der kan det give en hjælp, man kan støtte sig til«, siger Søren Niemi Helsø.

Patienter ignoreret

Afviste henvisninger har været et problem i årevis, og det har typisk været psykiatrien, der har indtaget rollen som det helt store problembarn. Men inden for somatikken er det reumatologien, der popper op, når PLO i sin facebookgruppe for praktiserende læger laver stikprøver om, hvor medlemmerne oplever størst problemer med afviste henvisninger.

Det kommer ikke bag på senioroverlæge Claus Rasmussen, som frem til 2019 har været ledende overlæge og i 20 år har visiteret reumatologiske patienter på Regionshospitalet Nordjylland i Hjørring. Siden 2019 har han været tilknyttet i en seniorordning.

»Jeg har længe undret mig over, at der ikke er større interesse for at løse problemet. Forhåbentlig sker der noget nu«, siger han.

Claus Rasmussen udarbejdede i sin tid som ledende overlæge årlige statistikker over afviste henvisninger, ligesom han indførte en hotline, så de praktiserende læger altid og umiddelbart kunne spørge en reumatologisk specialist til råds.

»Ud fra stikprøver på godt 50 returnerede henvisninger kunne vi se et mønster med fire-fem årsager til, at henvisninger blev returneret. Først og fremmest ser vi i reumatologien en del patienter, som henvises af sociale årsager, fordi de ikke kan passe et arbejde. De er sendt på foranledning af jobcenteret med et behov for at bevise, at de er syge. Men de hører sjældent hjemme på sygehusene, og man bør ikke gøre et socialt problem til et lægefagligt problem«, mener Claus Rasmussen.

Den anden store gruppe var patienter, der døjer med følger efter traumer som for eksempel trafikuheld. Heller ikke de bør behandles på en reumatologisk afdeling, påpeger Claus Rasmussen.

Claus Rasmussen fortæller, at kommunikationen mellem sygehuse og praktiserende læger ofte var vanskelig, fordi en stor gruppe af de nordjyske patienter ikke havde egen fast praktiserende læge, men blev set af hyppigt skiftende vikarer med uens faglig og etnisk baggrund, hvilket kunne gøre henvisninger svære at forstå.

Han vurderer, at problemet med afviste henvisninger førte til, at patienter uhensigtsmæssigt blev ignoreret og ikke fik behandlet deres sygdomme.

»Selv om vi imødekom cirka 80 procent af alle henvisningerne med tre ugers ventetid, bredte der sig blandt de praktiserende læger en fornemmelse af, at alle deres henvisninger blev afvist, og jeg er bange for, at det fik flere læger til helt at undlade at henvise patienter. Vi kunne i hvert fald se i stikprøver, at flere af dem helt undlod at henvise patienter, og det er ikke betryggende. Dette på trods af, at vi skrev breve ud til dem om, hvilke patienter vi savnede at se. Det kunne for eksempel være patienter med hævede led, leddegigt eller inflammatoriske rygsmerter«, siger Claus Rasmussen.

Rigoristiske krav

En opgørelse fra Region Syddanmark viste for nylig, at antallet af afviste henvisninger er steget de senere år. Fra 3 procent af de praktiserende lægers henvisninger i 2017 og 2018 til 5 procent i 2019 og 2020, og i første halvår af 2021 fik tallet yderligere et nøk opad til 6 procent. Der er markante forskelle mellem sygehuse og afdelinger.

Jørgen Skadborg, som er formand for PLO, efterlyser indgreb, så udviklingen kan bremses.

»Det handler først og fremmest om at skabe en kulturændring i lægestanden. Afviste henvisninger er så dårlig stil, at det burde være forbudt ved lov. Når en praktiserende læge har konstateret et behandlingsbehov hos patienten, så skal man som minimum gå i dialog med os, hvis der er noget i henvisningen, der er uhensigtsmæssigt«, siger han.

Handler det også om, at jeres henvisninger skal være bedre?

»Næh. Det gør det altså ikke. Vi kan se på tallene, at der er en meget stor stigning i afviste henvisninger, og uanset hvor mange audits man laver, kan man altså ikke påstå, at vi på få år leverer en markant ringere kvalitet«.

Men der jo lavet audits, som viser, at visitationen og afvisningerne er korrekte?

»Det er efter min opfattelse en helt forkert opfattelse af visitation, hvis man afviser en patient ud fra en tjekliste af rigoristiske krav til oplysninger, som afdelingen egenhændigt har udarbejdet. Hvis henvisningen ikke opfylder alle de urimelige krav, så afviser de, og så kan de lave en audit, der viser, at det var en korrekt afvisning. Ordet korrekt kan overhovedet ikke anvendes. Det er efter min opfattelse helt forkert at afvise en patient«.

Direkte kontakt

Som tidligere omtalt i Ugeskrift for Læger har flere regioner inden for det seneste år indført § 66-aftaler, der gør det muligt for praktiserende læger at få vurderet patienter med psykiske lidelser som angst, stress og depression subakut hos praktiserende psykiatere. Den type aftaler ser Jørgen Skadborg gerne indført inden for flere specialer.

»Det handler ikke om, at patienten skal have et langt forløb på sygehus eller i speciallægepraksis, men hvis vi får hjælp fra en speciallægekollega til en hurtig vurdering, diagnose og forslag til behandling, kan vi langt henad vejen klare flere patienter selv«.

Lægeforeningens digitaliseringsudvalg er jo på vej med bud på tekniske løsninger. Kan det ikke hjælpe?

»Digitale løsninger er fine, men de kan ikke trumfe den direkte kontakt, og den mest effektive dialog er, at man taler med hinanden. Det forudsætter selvfølgelig, at man kan komme i kontakt med hinanden, og der hersker en forestilling om, at det er svært at få fat i praktiserende læger. Men det passer ikke. Vi har bagom-numre, som anvendes mange steder i dag, og i OK22 er det aftalt, at det skal sættes i system og gælde i hele landet«.

Jørgen Skadborg mener, at det er et politisk og strukturelt problem, når der ikke findes relevante tilbud til nogle patientgrupper. Ikke en strid mellem PLO og FAS.

»Det må aldrig udvikle sig til at blive en strid mellem kolleger. Men når krybben er tom, bides hestene, og vi er pressede både i almen praksis og på sygehusene. Så kommer man til at udvikle en kultur, hvor man kaster patienterne rundt mellem sig. Det er ikke hensigtsmæssigt«, siger han og tilføjer:

»Praktiserende læger klarer 90 procent af det, vores patienter kommer med. Vi har brug for hjælp til de sidste 10 procent, og den hjælp er essentiel for vores trivsel og vores evne til at fungere som praktiserende læger. Man undergraver simpelthen almen praksis, hvis man afviser at give os den nødvendige hjælp«.

LÆS OGSÅ:

Afviste henvisninger rammer de svageste patienter – og lægerne brænder lige så stille ud