Børneanæstesi: »Børnene skal kunne stole på, at jeg holder, hvad jeg lover«

Vi må nærmest skræve over en sort BMW i børnestørrelse, der tilsyneladende er blevet parallelparkeret langs fodlisterne på gangen lige uden for ledende overlæge Mette Veiens kontor. For på børneoperationsgangen, OP ØST 3, må patienterne køre i biler og på motorcykler – endda helt ind i operationsstuen.

»Hvis børnene har brug for det, kan de blive bedøvet og falde i søvn, mens de sidder ved rattet i bilen inde på operationsstuen. Når vi så bedøver dem, lugter det lidt, og så forklarer vi, at det er, fordi vi fylder benzin på bilen«, som Mette Veien siger.

Den børnevenlige tænkning og tilgang gennemsyrer afdelingen, som årligt står for at bedøve ca. 6.500 børn.

Siden september 2018 har børneanæstesien været samlet i én afdeling, der står for samtlige bedøvelser af børn op til 13 år på Aarhus Universitetshospital (AUH). De store børn og unge på 13-17 år bedøver børneanæstesiologerne også – dog bedøves en mindre gruppe af disse unge af anæstesiologiske kolleger, tilknyttet de enkelte kirurgiske specialer.

Uanset hvor og hvornår, der er brug for at bedøve børn på AUH, er det speciallæger med subspecialet børneanæstesi og ditto specialuddannede sygeplejersker, der rykker ud og træder til. Ligesom de deltager i samtlige akutte kald på børn på sygehuset, uanset om det er traume, hjertestop eller fremmedlegemer i luftvejene.

Sådan er det alle døgnets timer året rundt. Om natten er to speciallæger i børneanæstesi på vagt, en på sygehuset og en på tilkald.

Behov for øget volumen

Det var en broget palet af internationale og danske anbefalinger om at samle og styrke børneanæstesien, der lå til grund, da AUH’s ledelse i 2018 som det første og foreløbig eneste danske sygehus besluttede at samle al bedøvelse af børn på specialisthænder. Indtil da havde børneanæstesiologerne været fordelt rundtomkring på hospitalets øvrige afdelinger, hvor de fortrinsvis bedøvede voksne, men også børn.

»Vi, der arbejdede med børneanæstesi, havde i ti år presset på for at få samlet ekspertisen«, fortæller Mette Veien.

»Internationalt gik flere og flere over til at samle al børneanæstesi, og samtidig var der fra vores selskab og fra Sundhedsstyrelsen anbefalinger om et ret stort volumen for at kunne opretholde kompetencerne. I og med, at læger og sygeplejersker med speciale i børneanæstesi var spredt ud over hele hospitalet, kan man sige, at der tidligere havde været tale om en udtynding af kompetencerne«.

I 2017 viste det store observationsstudie, APRICOT-studiet (Anaesthesia PRactice In Children Observational Trial), med data fra 33 lande, at forekomsten af alvorlige kritiske hændelser i forbindelse med anæstesi til børn var højere end tidligere antaget.

Studiet viste store forskelle i de alvorlige kritiske hændelser blandt de europæiske lande med 20-30 gange variation i forekomsten. Der var statistisk evidens for, at erfarne pædiatriske anæstesilæger og team med en større caseload af børn havde signifikant færre alvorlige kritiske hændelser.

På baggrund af studiet blev der opfordret til kvalitetsforbedringer inden for børneanæstesien i Europa, herunder øget centralisering af behandlingen af de mindste og sygeste børn under tre år.

Ugeskrift for Læger har sat børneanæstesiologerne Mette Veien og Peter Ahlburg stævne på børneoperationsgangen for at høre om deres erfaringer med at samle og styrke det børneanæstesiologiske subspeciale på AUH.

Det handler om sæbebobler, små luftveje, teknik, snot og forældres krav om særhensyn – og meget mere. For børn er ikke voksne patienter i miniatureformat og skal ikke behandles som sådan. Generelt er der f.eks. meget, der peger på, at børn ikke bliver smertedækket tilstrækkeligt, siger Peter Ahlburg.

»Vi ved, at det at vurdere børns smerter kan være en stor udfordring, og at børns smerter derfor ofte underbehandles. Børnene kan ikke sige, hvor ondt det gør, og de reagerer forskelligt på smerte. Nogle græder, andre vrider sig eller trækker benene op under sig, og så er der nogle, der bare bliver megastille. Når man ikke kan måle børns smerter, kan man som behandler let komme til at undervurdere smerterne«.

Krav om en god oplevelse

Små gule poter på gulvet nudger børnene i retning af børneanæstesiologerne. De hvide vægge brydes overalt af farvestrålende vægmalerier med elefanter, fisk og mus og alverdens øvrige fauna.

Rundtomkring på operations- og opvågningsstuer står kommoder, der er proppet med legetøj, sæbebobler, klistermærker, hårprodukter og krammehungrende isbjørne en masse, der lyder navnene Thea eller Theo.

Alle gode lægekneb gælder, når AUH’s mindste patienter – og deres forældre – skal føle sig trygge og velkomne.

Krav og forventninger fra forældrene har ændret sig markant i de ca. 30 år, der er gået siden Peter Ahlburg fik sin speciallægeanerkendelse.

»Vi må indse, at vi har fået en generation af forældre nu, som møder op med helt andre krav. Da jeg blev læge, handlede det først og fremmest om at få et levende barn med hjem, men nu er der krav til oplevelsen og til, at det enkelte barn bliver set og hørt og er i centrum. Der er simpelthen sket et skift, og det skal vi som læger være klædt på til«.

Forberedelsen af familien er en forudsætning for et godt forløb og har høj prioritet hos børneanæstesiologerne. Til forberedelsessamtalen indgår læge og sygeplejerske aftaler med forældre og barn om, hvad der skal ske på operationsdagen, og de får overblik over specielle hensyn, som kan gøre det til en bedre oplevelse for barnet.

»Vi ved, at den angst, som både forældre og børn kan opleve i forbindelse med bedøvelse og operation, kan være ret stor«, fortæller Peter Ahlburg.

»Angsten ændrer sig med alderen, men vi prøver at adressere den og afdramatisere det, der skal ske. For vi ved, at bare én dårlig oplevelse sætter sig i de her små hoveder, og nogle af dem glemmer det aldrig – og så har vi en ond cirkel og et meget svært udgangspunkt for de næste læger og sygeplejersker, der skal behandle barnet. Derfor går vi rigtig langt for at lege vores børn igennem alle de procedurer, de skal gennemgå for at blive klar til en operation, så det bliver så god en oplevelse som muligt for dem«.

Teknik og pædagogik

Børneanæstesi kræver teknik og håndgreb, som er anderledes end anæstesi på voksne. Hvis det begynder at gå lidt skævt, kan det f.eks. meget hurtigt gå rigtig galt, forklarer Mette Veien.

»Det skal vi være forberedte på. Hvis vi bedøver en voksen, som holder op med at trække vejret, så har vi bedre tid til at få vejrtrækningen i gang igen. Det har vi ikke med et lille barn; de små børn har en helt anden omsætning, bruger meget mere ilt og bliver derfor hurtigt blå. Så det skal gå stærkt«, siger hun.

»Små børn har et relativt stort hoved, en stor tunge, stort floppy strubelåg, højtliggende luftrør og små dimensioner med større reaktivitet. Det betyder, at børnene hurtigere obstruerer luftvejene, hvilket vi har stor øvelse i at undgå – og hvis problemer opstår, er vi trænet i at håndtere det«.

Dertil kommer, at børn har anderledes kropssammensætning i forhold til væske, fedt og muskler, en anden fysiologi, farmakologi og farmakokinetik. Som børneanæstesiolog skal man kende dette og agere ud fra den viden, siger Mette Veien.

Den relativt store kropsoverflade giver desuden udfordringer med kropstemperaturen.

Børn er ofte snottede, og snot i meget små luftveje udgør en helt særlig udfordring. Luftvejene bliver ekstra irritable, og hævelse af slimhinden gør, at de i forvejen små luftveje bliver endnu mindre. Det giver ekstra udfordringer for anæstesien i de tilfælde, hvor indgrebet ikke kan udskydes på trods af infektionen.

»Man ved fra litteraturen, at erfarne børneanæstesiologer har færre komplikationer end uerfarne i de tilfælde, hvor man er nødt til at bedøve børn med øvre luftvejsinfektioner. Det er en af de positive effekter, vi ved, der følger af mere volumen, og det er et af de væsentlige argumenter for at samle børneanæstesi på specialisthænder«, siger Peter Ahlburg.

Når teknikken er på plads, giver det overskud til pædagogikken, forklarer Peter Ahlburg:

»Den tekniske del af børneanæstesi kan være svær, hvis man ikke har så meget erfaring, men den udfordring er langt mindre hos os, fordi vi ikke laver andet. Det gør, at vi har overskud til pædagogikken – til at se, kommunikere og møde barnet der, hvor barnet er i sin udvikling«.

På operationsstuerne kan børnene vælge en tur med VR-briller, eller de kan se alt fra Gurli Gris og Paw Patrol til Cristiano Ronaldo på tv-skærmene i loftet. De kan også vælge at blive ledt på en »drømmerejse«, før de bliver lagt til at sove.

»Her til morgen lavede jeg en drømmerejse med en dreng, der var god til at spille fodbold«, fortæller Peter Ahlburg. »Så talte vi om, at når han blev rigtig god, så skulle vi sidde på tribunen på Camp Nou og heppe på ham. Og så sov han«.

Medmindre det er livstruende akutte traumer, stikker børneanæstesiologerne kun børn, der forinden har haft lokalbedøvende plaster på.

Smertebehandling i hjemmet

Inde i børneoperationsgangens »kommandocentral« hænger på den ene væg en række af skærme, hvor vi kan følge med i dagens program og bemandingen på de fire operationsstuer og to obstetrikstuer, der er en del af OP ØST 3. Derudover er der en operationsstue nede på børneafdelingen, som børneanæstesien er tilknyttet.

På dagens program står bl.a. seks børn, der skal opereres for øjensygdomme, fire børn til urinvejskirurgi, fem børn til bronkoskopi, tre børn til ortopædkirurgi, fire børn til MR-skanning, to til cochlear implant samt mindre indgreb på børn med cancer. Dagsprogrammet ændrer sig fra dag til dag og inkluderer også forberedelsessamtaler med børn, der skal bedøves og opereres senere.

Som udgangspunkt udskrives børnene så hurtigt som muligt til eget hjem efter operation.

»Vi undgår – hvis det er muligt – indlæggelser af børnene. Der er en helt anden tryghed derhjemme, og den tryghed spiller også ind på smerteopfattelsen. Så klæder vi forældrene på til at smertescore og smertebehandle deres børn derhjemme. Vi ved f.eks., at det at give morphin til en toårig kan være en grænse, man skal over. Derfor har forældrene en livline til os, så de altid kan få fat i os, hvis de har behov for hjælp og rådgivning«, siger Peter Ahlburg.

Forældrene smertescorer deres børn i AmbuFlex, der er integreret med patientjournalen, og i kommandocentralen kan opvågningssygeplejersker følge smertescoren. Undersøgelser har vist, at forældrenes smertescore er ganske præcis, fortæller Mette Veien. Selv for de mindste børn.

»Det har vi f.eks. lige gjort for børn, der opereres for skelen. Vi kunne se på smertescoren, at de havde lidt mere ondt det første døgn, end vi havde regnet med, så nu har vi justeret i behandlingen«.

På en af opvågningsstuerne ligger Thea på fem år med forbinding og plaster på øjet og et fast greb i krammeisbjørnen, der også hedder Thea. Ved siden af sidder mor og far.

Forældrene erklærer, at de er blevet godt informeret inden forløbet og er tilfredse og trygge ved snart at skulle vende hjem igen. Thea fortæller, at hun selv fik lov til at vælge, at bedøvelsen skulle lugte af cola, og at hun til sommer skal begynde i skole.

Og så er det nok snak. Nu vil hun godt koncentrere sig om at spise chips.