Bredere speciallæger – ja, men hvordan og hvornår?

Fremtidens speciallæge skal mestre bredere generalistkompetencer og have blik for sammenhængen med de nabo- og genbospecialer, der er en del af patienternes samlede sygdomsbillede.

Det er fortsat grundtonen i den endelige udgave af anbefalingerne til fremtidens speciallægeuddannelse, som Sundhedsstyrelsen ni måneder efter høringsfristens udløb endelig fremlagde i slutningen af maj. Pudsigt nok dagen før Lægeforeningens årlige Lægemøde.

Da førsteudkastet kom sidste sommer, udtrykte de lægelige organisationer i sit høringssvar og i en artikel her i Ugeskrift for Læger generel tilfredshed med de overordnede linjer og talte om »en række solide forslag til nytænkning«.

Der var ros til bevarelsen af KBU-strukturen og introstillingerne og fastholdelsen af den eksisterende specialestruktur – både når det gælder brobygningen mellem universiteterne og den første kliniske ansættelse og specialeopdelingen og længde af hoveduddannelsen.

Og der var positive tilbagemeldinger i forhold til forslaget om opbygningen af en fælles ordning for kvalitetsudvikling af den lægelige videreuddannelse i almen- og speciallægepraksis inspireret af det eksisterende arbejde i kvalitetsklyngerne i almenpraksis.

Den opbakning står ved magt med fremlæggelsen af de endelige anbefalinger, siger Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke:

»Helt grundlæggende er vi glade for, at strukturen i vores uddannelse bliver bibeholdt. De forskellige elementer i speciallægeforløbene tjener hvert deres formål – og de formål har vi heldigvis fået sat en tyk streg under.

Det er enormt vigtigt for læger at kunne specialisere sig i dybden, og det er godt, at det bliver slået fast, at selvom der bliver snakket om bredde, bredde og bredde, så skal læger være specialister og også kunne løfte de mest komplekse opgaver.

Men vi skal også have fokus på den specialistkompetence, det er at se til siderne – også lidt ind i nabospecialer – og have blikket for hele sygdomsbilledet hos en patient. Det helhedsblik er så vigtigt for ikke mindst patienter med flere kroniske sygdomme. Så vi skal have fundet balancen mellem det virkelig dybdespecialiserede, der er vigtigt at fastholde mestringen af hos nogle, og samtidig have fokus på, at speciallæger generelt skal have en bredde, der rækker lidt mere ud til siden«, siger hun.

En svær balance – meget svær

Kodeordet er balance, og skal den holdes, stiller det store krav både til driftsherrer, hospitals- og afdelingsledelser – og til lægerne i de enkelte specialer. Og den kan kun opnås, hvis organiseringen i sundhedsvæsenet giver plads til, at speciallægerne kan få og ikke mindst vedligeholde de efterlyste brede generalistkompetencer, understreger Camilla Rathcke.

Det behov for en ændret organisering efterlyste de lægelige organisationer da også en præcisering af, da anbefalingerne sidste år blev sendt i høring – men, konstaterer Lægeforeningens formand:

»Det har ikke rigtig bevæget sig. Der har sneget sig en enkelt sætning ind om, at der også er behov for at se på organiseringen – men man skal lede efter den«.

Sagen er bare, siger hun, at en revision af den lægelige videreuddannelse og speciallægeuddannelsen – oven på en årrække med høj fokus på specialisering – ikke i sig selv er nok til at sikre flere generalistkompetencer over tid.

Det kommer til at kræve noget af lægerne på afdelingerne og inden for de enkelte specialer, som skal »kigge mere til siden og til hinandens specialer«. Men det kræver i den grad også noget af driftsherrerne, pointerer Camilla Rathcke:

»De skal tænke mere i, hvordan afdelingerne skal være organiseret, og det kalder fremadrettet på en dialog om både driftsherrernes ønsker og om lægers input til, hvordan vi fagligt kan bruge vores specialer på en hensigtsmæssig måde, så vi både får tilgodeset dybden og bredden.

På den enkelte afdeling må det handle om, at man ikke får lavet sig for nichepræget for hurtigt. Speciallægerne skal jo kunne håndtere hele specialet, og det er en ledelsesmæssig opgave at sikre, at der fortsat er den balance.

Men ja, det er kompliceret, fordi hospitalerne alt andet lige er forskellige, og fordi det hænger sammen med hele specialeplanen, og hvordan vi rent faktisk har organiseret vores specialer i nogle funktioner, som er mere eller mindre komplicerede, sjældne eller kræver særlig ekspertise, og som derfor kræver et særligt fokus på dybden, mens det på andre områder er bredden, der skal fylde mere. Og hele tankegangen bag specielplanen og den effekt, den har haft på kvalitet i behandlingen til gavn for patienterne, hylder vi og er vi generelt meget tilhængere af.

Men den vigtige pointe er, at vi ikke får bredere læger, hvis vi ikke også får tænkt organiseringen bredere. Og der må vi sige, at der fortsat er virkelig mange åbne spørgsmål og et stort arbejde forude«, siger Camilla Rathcke.

Hårde veksler

De lægelige organisationer var i deres høringssvar i sidste år som nævnt positive i forhold til en række grundlæggende elementer i Sundhedsstyrelsens udkast. Men der var også en stribe punkter, der vakte bekymrede miner og undren.

Anbefalingerne åbnede ikke op for flere muligheder for merit og skift mellem specialer i hoveduddannelsen, påpegede de lægelige organisationer, der også opfordrede til at gøre brug af de uklassificerede stillinger til at øge uddannelseskapaciteten.

Men ingen af de to ting er der ændret på i de endelige anbefalinger, konstaterer Camilla Rathcke, der efterlyser »mere fleksibilitet« og vilje til at se på modeller, der både sikrer mulighed for skift mellem specialer og hurtigere uddannelse af speciallæger og samtidig tager højde for den bekymring for lægedækningen, som har været driftsherrernes hovedanke mod de to forslag fra lægeforeningerne.

»I virkeligheden burde det jo være en no-brainer at vurdere opnåede kompetencer ét sted til at kunne gøre det ud for formelle elementer i hoveduddannelsen senere hen, ikke mindst hvis man laver en struktur for, hvordan det skal gøres og håndteres. Men det har der ikke været vilje og lyst til at kigge på – endnu«.

I sit høringssvar efterlyste lægeorganisationerne også en konkret plan for, hvordan det skitserede arbejde med nye speciale- og målbeskrivelser skal foregå. Det er ikke foldet ud i de endelige anbefalinger, men de lægelige foreninger »har en klar forventning« om, at Sundhedsstyrelsen på det nationale rådsmøde for lægers videreuddannelse senere i juni fremlægger »en eller anden første plan for, hvordan vi kommer i gang med selve arbejdet«, siger Camilla Rathcke.

»Vi har påpeget, at det er rigtig svært at gå ind og lave speciale- og målbeskrivelser, før vi har drøftet færdig, hvad der skal ligge i de syv lægeroller. Vi skal have på plads, hvad specialeplanerne skal indeholde, og man kan jo ikke nødvendigvis sætte 39 specialer i gang på én gang. Og derudover skal der så laves målbeskrivelser for speciallægeuddannelserne«, påpeger hun.

Processen kommer til at trække hårde veksler på alle involverede parter – og det kalder på flere ressourcer, mener Lægeforeningens formand.

»Det er jo et kæmpe arbejde for Sundhedsstyrelsen, der så også samtidig skal håndtere en ny struktur på sundhedsområdet og en masse andre opgaver, så jeg synes, der er et behov for, at departementet ser på styrelsens ressourcer, hvis man skal sikre, at de her opgaver bliver løftet på den rigtige måde.

Men det bliver også en meget stor opgave for specialeselskaberne – og det kræver, at de deltagende læger skal tilgodeses i forhold til arbejdstid. Der er en grundstruktur at stå på, men der er behov for en grundlæggende drøftelse af, hvad vi egentlig mener, når vi snakker om, at man som speciallæge skal kunne kigge bredt og til siden, samtidig med at man også skal favne det, der virkelig er specielt.

Det tror jeg, alle specialer vil blive udfordret på – både at skulle kigge til siden og skulle gå i dialog med andre specialer, men også se på, om man er krøbet lidt for langt op i tårnet i forhold til forventningen til, hvad en speciallæge skal være specialist i efter fire-fem års hoveduddannelse«, siger Camilla Rathcke.

Stadig for uambitiøst

Det, de lægelige organisationer var mest utilfredse med i det oprindelige udspil, var afsnittene om dimensioneringen af speciallægeuddannelserne. Den blev kaldt for »uambitiøs«.

»Og det kan du godt skrive en gang til, for det er uambitiøst, at man på den ene side fra politisk side har prioriteret, at der skal optages flere medicinstuderende på universiteterne og så på den anden side ikke har et antal speciallægeforløb, der matcher antallet af universitetsuddannede.

Vi ender med at få et A- og et B-hold af læger – de, der er speciallæger, og de, der ikke er – og jeg ved godt, hvem der taber kampen om at få speciallægerne: Det er de områder, der allerede i dag er udfordret af mangel på læger. På den måde øger man ulighed i sundhed, når man ikke sikrer, at alle kan blive speciallæger.

Vi er nødt til at lave et bedre match, men vi mangler ordentlige analyser. Både af hvilke typer speciallæger vi skal være og har brug for i fremtiden, af hvor mange vi så skal uddanne, og af hvordan vi lukker hullet mellem antallet af uddannede og en sikring af, at de uddannede alle kan blive speciallæger.

Den analyse kan jeg ikke se, at ministeriet reelt har sat i gang, selvom de lovede det sidste år i forbindelse med dimensioneringsplanen. Jeg kan heller ikke se, at analysen indgår i økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner, og jeg kan heller ikke andre steder se, at der er fundet midler eller er taget initiativ til det her.

Så jeg synes, der mangler nogle ambitioner for, hvordan vi generelt sikrer lægedækningen også gennem den rette dimensionering – og det er hele grundlaget for, at en omlægning af den lægelige videreuddannelse overhovedet kan lade sig gøre. Så, ja, det efterlader en del spørgsmålstegn«, konstaterer Camilla Rathcke.

For langt ude i fremtiden

Anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen indeholder som nævnt ikke nogen plan for det videre – og egentlige – arbejde. I forbindelse med fremlæggelsen hed det blot, at »rapporten er første skridt i arbejdet med at ændre retningen i speciallægeuddannelsen. Næste skridt bliver at implementere det på uddannelserne, og her vil Sundhedsstyrelsen snarest tage kontakt til aktørerne for at planlægge den videre proces«.

Camilla Rathcke er bekymret for, at det kan ende med, at videreuddannelsen af fremtidens speciallæger kommer til at ligge lidt for langt ude i netop fremtiden.

»Min forventning er, at det kommer til at tage rigtig lang tid og trække tænder ud på rigtig mange måder. Vi er nødt til at lave en eller anden form for operationsplan for, hvordan det skal foregå: Hvordan og hvor omstændeligt tænker man, at specialeplanerne og målbeskrivelserne skal ændres?

Og så må vi alt andet lige have nogle målsætninger for, hvornår vi skal være i mål med delelementer eller færdige elementer, for det er jo først, når vi er færdige med målbeskrivelserne, vi kan begynde at uddanne de kommende læger efter det – og derfra går der fire-fem år, før de første speciallæger efter de nye målbeskrivelser er færdige.

Jeg kan godt være bekymret for, at vi først ser de første speciallæger uddannet efter de nye målbeskrivelser om otte-ti år. Og det ville, synes jeg, være en skam, men også et svigt i forhold til den fælles opgave, vi har, og de klare forventninger, befolkningen har om at blive mødt med mindre silotænkning, men derimod opleve en større sammenhæng og tværgående forståelse i deres forløb«, siger Camilla Rathcke.

Find Sundhedsstyrelsens anbefalinger på sst.dk

Find de lægelige organisationers høringssvar på det oprindelige udspil på laeger.dk