Fra dur til mol. Fra ros til ris.
Sundhedsreformen er med lovpakke 2b om almen praksis for alvor kommet i massiv modvind hos læger og lægeforeningerne. Hidtil har lægerne og deres foreninger ellers bakket – næsten – fuldtonet op om reformen, der i stor stil ændrer sundhedsvæsenets fokus fra sygehusdrift til udvikling af det nære sundhedsvæsen.
Det mål er der stadig opbakning til, men en væsentlig vej til målet – lovpakke 2b om almen praksis – er den helt forkerte vej at gå. Sådan lyder det advarende i de to høringssvar fra henholdsvis PLO og fra de fire foreninger samlet: Lægeforeningen, Yngre Læger, FAS og PLO.
Ord som »klodset«, »hårdt«, »uklart« og »hensynsløst« bliver brugt til at karakterisere det lovforslag, som har været i høring fra 1. juli til 21. august.
I de fire lægeforeningers samlede høringssvar indledes der med fire passager fra den politiske aftale om sundhedsreformen, hvor det bl.a. bliver understreget, at »centrale initiativer om økonomiske rammer og vilkår for de almenmedicinske læger skal aftales«, og at »implementeringen af reformen sker i tæt og konstruktiv dialog mellem parterne«.
Den indledning er ikke tilfældig. Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke, mener, at man med lovpakken er gået langt videre, end både Sundhedsstrukturkommissionen og den politiske aftale om sundhedsreformen har lagt op til.
»I den politiske aftale fremgik det meget klart og tydeligt, at man vil indgå aftaler med de praktiserende læger og søge at opnå aftaler, før man skrider til lovgivning. I lovpakken ser vi den modsatrettede proces, hvor man starter med lovgivning, og man vidtgående ønsker at lovgive om noget, man egentlig skulle forhandle om. Jeg kan godt forstå, hvis praktiserende læger kan blive skræmt over det. Faktorernes orden er ikke ligegyldig«, siger Camilla Rathcke.
»Jeg er nok blevet mest overrasket over, at det er blevet sådan en klodset proces«Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen
Det har fra sundhedsreformens lancering stået klart, at den eksisterende aftale mellem PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) skulle afløses af en smallere aftale om primært økonomi og vilkår.
Er du overrasket over, at aftalerummet endte med at blive så smalt og afgrænset?
Camilla Rathcke:
»Når man læser lovpakken, er der mange ting, der umiddelbart er hård læsning; der er mange elementer i spil på lovgivningssiden i forhold til forhandlingssiden. Men jeg er nok blevet mest overrasket over, at det er blevet sådan en klodset proces. Det undrer mig, når jeg tænker på de store politiske ambitioner med sundhedsreformen, og når jeg tænker på, at politikerne hele tiden har understreget, at de vil de praktiserende læger – også indgå aftaler med dem. Jamen så burde man være gået ind ad den dør først. Lovteksten er blevet en unødigt rå og hensynsløs tekst, som burde være formuleret på anden vis«.
Camilla Rathcke er ikke mindst bekymret for den fremtidige udvikling af almen praksis, hvor bl.a. opgavebeskrivelsen og honorarstrukturen, der endnu ikke er fastlagt, skal defineres og løbende tilpasses hen over årene i takt med udbygningen af kapaciteten. Hun finder det »legitimt«, at politikerne ønsker sig et smallere forhandlingsrum, »men«, understreger hun, »der skal jo stadigvæk være en balance mellem opgave og honorering«.
»Vores største anke mod lovpakken er helt substantielt, at man hegner forhandlingsrummet alt for meget ind og har taget en masse ud af forhandlingerne, som forlods har været der, og erstatter det med lovgivning. Det er en forkert tilgang, og den havde vi ikke forventet. For det får de flotte ord om reformen som en ,kærlighedserklæring til almen praksis’ til at klinge hult«, siger Camilla Rathcke.
Hen over sommeren har både nuværende og kommende praktiserende læger suppleret af læger fra andre specialer udtrykt stor uro og bekymring for konsekvenserne af lovpakken, som den ser ud nu. Nogle erfarne praksislæger taler om at stoppe, mens flere yngre almenmedicinere har fortalt om, at de har mistet lysten til at investere i egen klinik.
Har den modtagelse givet anledning til, at indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) har kontaktet dig – og hvordan har hun i givet fald reageret?
»Jeg tror, at jeg vil nøjes med at sige, at vi har en tæt dialog med ministeriet om at finde en ny måde at komme i gang med reformen på, så vi måske kan få vendt processen lidt om. Den dialog holder vi indtil videre for os selv«.
»Jeg tror i virkeligheden, at alle kan læse lovteksten, som Fanden læser Bibelen«Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen
Men har du en forventning om, at den dialog vil kunne føre til et resultat, der er acceptabelt for lægerne?
»Det er ikke mig, der skal forhandle. Det er PLO. Men jeg er meget optaget af at få skabt et forhandlingsrum, som PLO synes, at de kan gå ind i, og hvor de tænker, at det vil være muligt at indgå en aftale på vegne af de praktiserende læger. En aftale, som de praktiserende læger vil opfatte som realistisk«, siger Camilla Rathcke.
Flere politikere har talt om, at lægerne simpelthen har misforstået lovteksten. Har I læst lovforslagene, som Fanden læser Bibelen?
»Jeg tror i virkeligheden, at alle kan læse lovteksten, som Fanden læser Bibelen. En af udfordringerne med lovteksten er, at den er relativt ukonkret. Hvis en lov kan misforstås, er den jo for upræcis. Så derfor er mit budskab også, at man politisk er nødt til at spole tilbage og tage fat på ordlyden i lovteksten igen«.
Camilla Rathcke understreger, at der vil komme forandringer af almen praksis, og at »forandring er svært«. For ejerlæger i almen praksis handler det ud over et fagligt arbejdsliv også om en investering i praksis.
»Derfor er det selvfølgelig en udvikling, som lægerne ønsker indflydelse på og ønsker at være en del af«, siger lægeformanden.
Hun mener, at det vil være et tab, hvis man reducerer de praktiserende læger fra at være ansvarlige aktører i udviklingen af almen praksis til at være rene leverandører.
»Jeg vil være meget ked af, hvis man betragter de praktiserende læger og deres organisation som en blandt mange leverandører. Det må man ikke. Denne lovpakke ansvarliggør ikke de praktiserende læger som nogle, der er med til at udvikle et fornuftigt lægefagligt tilbud til danskerne i det primære sundhedsvæsen. Det skal der laves om på. Vi er nødt til at have praktiserende læger, der kan sidde med ved bordet og sige, om det er den rigtige eller forkerte udvikling både lægefagligt, sundhedsmæssigt og samfundsmæssigt«.
Camilla Rathcke understreger, at der er tale om et samlet sundhedsvæsen og ikke kun om almen praksis. Tandhjulene skal passe sammen. På hospitalerne er de i gang med at vurdere, hvilke opgaver de skal fortsætte med, hvilke de skal løse på en anden måde, og hvilke der med fordel vil kunne overføres til speciallægepraksis eller almen praksis.
»Hele diskussionen om øget kapacitet i det primære sundhedsvæsen finder jo sted samtidig med en omkalfatring på hospitalerne, hvor vi skal ,skære opgaverne til’. Hvis det arbejde bliver ukoordineret eller sker med større hast, end der er kapacitet i det primære sundhedsvæsen, så går det galt. Det er der nogen, der taber på, først og fremmest patienterne, men jo også de praktiserende læger, der brænder sammen over for mange nye opgaver, de ikke har kapacitet til. Det er en meget delikat omstilling, og jeg kan godt være bekymret for, at hvis den omstilling ikke sker i en løbende proces mellem f.eks. national opgavebeskrivelse, basisfunktion, flere praktiserende læger og andet personale i det primære sundhedsvæsen og derfor altså i en iterativ proces og løbende dialog over de kommende år, så når vi ikke de mål, der er nødvendige at nå med reformen. Det er også derfor, vi fra Lægeforeningens side går så meget op i denne lovpakke, og at udgangspunktet for forandring må være en aftalebaseret model, der er bredere end det, teksten nu lægger op til«, siger Camilla Rathcke.
PLO har – ud over det fælles høringssvar fra alle lægeforeningerne – udarbejdet et eget og mere detaljeret høringssvar, hvor organisationen gennemgår de enkelte dele i lovpakken og konsekvenserne for de praktiserende læger.
Samlet set er det et yderst kritisk høringssvar, hvor organisationen anbefaler, at lovforslaget »grundlæggende omformuleres på en række centrale områder. Dette for at sikre, at både de nuværende og kommende praktiserende læger får genetableret deres tillid til, at almen praksis har en fremtid som selvstændigt erhverv«.
Ifølge PLO vil lovpakken i sin nuværende udformning »ikke fremme«, at man opnår målene med sundhedsreformen som f.eks. mindre ulighed i sundhed, bedre lægedækning og prioritering af patienter med størst behov.
PLO mener, at lovpakken underminerer aftalesystemet og indfører »en betydelig topstyring«, udsætter de praktiserende læger for »økonomiske risici« og fratager lægerne »væsentlige dele af deres autonomi«.
I høringssvaret står der:
»Samlet set er der tale om så væsentlige indgreb i de praktiserende lægers faglighed, økonomi og trivsel, at lovforslaget sandsynligvis vil indebære, at flere læger vil forlade faget før tid, og at færre yngre læger vil have lyst til at blive praktiserende læger. Det vil føre til yderligere lægemangel, dårligere lægedækning og mindre tid til patienterne, samtidig med at det vil hindre den faglige udvikling, der har gjort dansk almen praksis til én af verdens bedste«.
Jørgen Skadborg, formand for PLO, siger:
»Man afmonterer i lovudkastet de facto lægernes mulighed for at indgå kollektive aftaler og går dermed langt længere end både Sundhedsstrukturkommissionen og den politiske aftale om sundhedsreformen«.
PLO påpeger i sit høringssvar, at lovforslaget er uklart og »er præget af et meget stort rum for fortolkning, der gør det vanskeligt at overskue konsekvenserne, hvis det vedtages i den nuværende form«.
Politiske hensigtserklæringer sammenblandes med reguleringstekster og implementeringsidéer på en sådan måde, »at det skaber uklarhed med hensyn til, hvad der ændres i den nuværende struktur, og hvad der bevares«.
Flere politikere har nævnt, at lægerne simpelthen har misforstået lovteksten – kan det være det, der er problemet?
»Det har været ret provokerende for os og vores kolleger at høre. For vi kan godt læse. Jeg tror, at man nu er nået til at tale om ,præciseringer’ i stedet for ,misforståelser’ – og det skal de da have lov til. Vi vil gerne have lovteksten præciseret, for – som teksten ligger nu – er der et stort fortolkningsrum, som en fremtidig myndighed kan fortolke, som myndigheden nu synes. Præciseringer kan gøre os trygge igen, hvis de samtidig tager højde for vores indvendinger«.
Lovtekstens formuleringer om øget tilgængelighed i almen praksis er et af de elementer i lovpakken, der har fået meget opmærksomhed. Et af PLO’s kritikpunkter er, at lovteksten anvender en anden ordlyd om tilgængelighed, end Sundhedsstrukturkommissionen gjorde. Ordlyden beskriver ikke længere »basal tilgængelighed … som alle klinikker uanset leverandørform i udgangspunktet skal leve op til«, men omhandler nu »tilgængelighed«.
PLO anfører, at »der er betydelig forskel på, om myndighederne kan fastsætte den basale tilgængelighed svarende til den aktuelt aftalte i overenskomst om almen praksis, eller om myndighederne frit kan fastsætte tilgængeligheden«.
Således mener organisationen, at ministeren får hjemmel til »at stille krav om, at almen praksis skal holde åbent alle ugens dage, døgnet rundt, hele året – også i weekender og på helligdage«.
I øvrigt påpeger PLO, at en udvidelse af åbningstiden i almen praksis bør forudsætte en tilsvarende udvidet tilgængelighed i de funktioner på sygehusene, der understøtter almen praksis i åbningstiden.
Kritikpunkterne fremgår af høringssvaret (se boks) og omhandler ud over åbningstider bl.a. den differentierede honorarstruktur samt de praktiserende lægers økonomiske sikkerhed og retssikkerhed.
Fakta
»Vi går jo ind for, at honorarerne skal differentieres, så flere læger vil søge hen i de områder af landet, hvor der er størst behov for lægehjælp. Men det kan man simpelthen ikke gøre ved at sætte andre læger op i arbejdsmængde, uden honoreringen følger med. Det kommer ikke til at lykkes«, siger Jørgen Skadborg.
En anden bekymring hos praktiserende læger går på, at der – uden en aftale – vil blive udflyttet opgaver fra sygehusene, før kapaciteten er udbygget, og I er klar. Deler du den bekymring?
»Vi har i de senere år aftalt udflytning af opgaver, selv om vi ikke har været nok praktiserende læger. Det gjorde vi bl.a. med KOL og type 2-diabetes i 2018. Men det er klart, at vi er bekymrede, for oven i den aftalte opgaveflytning har vi oplevet en betydelig ikkeaftalt opgaveglidning. Hvis vi fremover ikke har indflydelse på opgavemængden gennem aftaler, så har vi ikke tillid til, at vi kan værne os mod en for stor opgavemængde. Politikerne skal rette loven til, så det sikres, at opgavemængden først øges, i takt med at kapaciteten øges«.
Jørgen Skadborg opsummerer:
»Den samlede lovpakke medfører i sin nuværende form, at jeg ikke er i stand til at indgå en kollektiv aftale for de praktiserende læger«.
De praktiserende lægers status i det primære sundhedsvæsen har været diskuteret i høringsperioden.
PLO har i de senere år i samarbejde med regionerne etableret bl.a. forskningsenheder, kvalitetssikring og efteruddannelse og på denne vis ageret som en form for aktør i udviklingen af almen praksis.
Men flere politikere og medlemmer af Sundhedsstrukturkommissionen har efterlyst »et normaliseret leverandørforhold«.
Bør I som praktiserende læger optræde som en leverandør på linje med alle mulige andre i stedet for at blande jer i udviklingen af sektoren?
»Nej. Man vil reducere os fra at være en aktør, der har indflydelse på egne arbejdsopgaver, arbejdsforhold og udviklingen af almen medicin, til en leverandør, der bare skal levere til en pris, der stort set er dikteret. Hvis man vil have rene leverandører uden kollektive aftaler og indflydelse på det lægefaglige, er det det, man får. Nogle vil så forsøge at levere det, der efterspørges, mens mange formentlig vil supplere indtægten med det, de f.eks. kan få fra sygeforsikringer. Det vil skade udviklingen af almen praksis«, siger Jørgen Skadborg.
Tror du ikke, at regionerne alene kan stå for udvikling af almen praksis gennem f.eks. forskning, kvalitet og efteruddannelse?
»Nej, overhovedet ikke. De har jo brug for os. De har forstand på sygehusdrift og på at centralisere sygehusene, men de har ikke forstand på almen medicin. Lige meget hvor mange bureaukrater og ledere de ansætter, vil de ikke kunne udvikle almen medicinsk faglighed og ledelse. Man skal have de folk, der arbejder med faget, med i beslutningerne og udviklingen af sektoren«.
PLO-formanden har løbende i interviews bakket op om sundhedsreformen, men har synkront advaret politikerne mod at »overstyre« almen praksis og efterlade de praktiserende læger uden mulighed for at indgå kollektive aftaler om f.eks. arbejdsvilkår og åbningstider.
Det er der tilsyneladende ikke blevet lyttet til.
»Dialogen skal føre til konkrete ændringer i lovteksten, for når man ser den nuværende lovtekst, så er det altså svært at tro på deres venlige, nærmest kærlige ord om de praktiserende læger i medierne«Jørgen Skadborg, formand for PLO
Men PLO-formanden har ikke opgivet håbet.
»Nu håber jeg, at de lytter til høringssvaret og tager vores indvendinger alvorligt. Dialogen skal føre til konkrete ændringer i lovteksten, for når man ser den nuværende lovtekst, så er det altså svært at tro på deres venlige, nærmest kærlige ord om de praktiserende læger i medierne«, siger Jørgen Skadborg.
PLO anbefaler, at ændring af lovforslagene »så hurtigt som muligt kombineres med en tydelig kommunikation om – og plan for – fremtidens almene praksis, således at det bliver muligt at genskabe den tillid, der er gået tabt«.
Men tror du på, at tilliden kan genskabes?
»Der er ingen tvivl om, at der er sket en meget, meget stor skade over de seneste par måneder. Over 2.100 nuværende og kommende praktiserende læger har meldt sig ind i Facebook-gruppen ,Farvel til almen praksis’. Der skal rigtig meget til for at vinde de læger tilbage igen, så de tror på, at der kan laves en bæredygtig aftale med det offentlige. Og hvis jeg skal kunne indgå en sådan aftale, så skal jeg se noget tydeligt og præcist på skrift, der kan gøre os trygge. Så kan vi begynde at tro på reformen igen«.
Læs også
