De ukrainske patienter med krigstraumer på AUH har voldsomme skader og CPO-infektioner, der har krævet massiv pleje og mange kirurgiske indgreb. Det har presset allerede pressede afdelinger, men har også skabt en bevidsthed om en stor tværfaglig styrke.
I maj måned var Andriy, en 24-årig medicinstuderende fra Kyiv, medic ved fronten, da han blev ramt af granatfragmenter. De gik ind gennem venstre side af bækkenet og rev hans tarm og nerverne til venstre ben over. Granatsplinterne borede sig også ind i hans venstre lårben, ligesom han endte med at miste tre af fingrene på venstre hånd.
I tiden efter var det værste, da han var indlagt på hospitalet i Kharkiv og lå på femte sal og sammen med andre patienter på stuen, at han kunne høre, hvordan bygningen konstant blev beskudt af de russiske styrker.
»Boom, boom, boom, sagde det. Jeg vidste, vi ikke kunne flygte – vi kunne ikke gå. Hvis bygningen blev ramt af kraftigere artilleri, ville vi dø«, fortæller Andriy, da Ugeskrift for Læger møder ham en dag i oktober på Aarhus Universitetshospital (AUH).
Efter indlæggelsen i Kharkiv, blev han overflyttet til Kyiv, hvor han følte sig i sikkerhed, og her blev han opereret flere gange. Men Andriy fik det værre og værre, og da han to måneder senere ankom til AUH, var hans tilstand virkelig kritisk, og han var ved at blive septisk, fortæller afdelingslæge og infektionskirurg Rehne Lessmann Hansen.
»Da vi modtog Andriy, havde han et meget stort dræn stikkende ud fra bækkenet, hvor der kom pus ud, og han havde et sutureret på maven , som stadig sivede der 2-3måneder, efter han var blevet opereret. Han var hundedårlig, havde feber, og vi kunne se på skanningen, at der var massive mængder pus på indersiden af venstre lår, og han fik akut udtømt en liter pus fra benet. På skanningen kunne vi se, at han havde infektion i bækkenet – både i knoglen og i bløddelene. Vi havde ham på operationsgangen flere gange og kunne konstatere, at der var adgang fra siden af bækkenet og ned gennem rectumstumpen, som man ikke havde lukket i Ukraine. Det var fuldstændig vanvittigt«, husker Rehne Lessmann Hansen.
På en måde er Andriy typisk for det, lægerne på AUH har stået over for, når de har modtaget patienterne med krigstraumer fra Ukraine: De indtil videre 12 patienter har haft det til fælles, at der har været tale om særdeles voldsomme skader. De er først kommet til Danmark 1-2 måneder, efter de er blevet såret. Overleveringen af journaler og information om patienterne og den hidtidige behandling har været yderst sparsom. Og alle har de haft behov for et meget komplekst og langvarigt behandlingsforløb med mange kirurgiske indgreb. Alle patienterne har været igennem mellem fem og ti kirurgiske indgreb – nogle flere.
Næsten alle patienterne har ved ankomsten til AUH desuden været inficeret med carbapenemaseproducerende organismer (CPO), som er modstandsdygtige over for de former for antibiotika, der normalt kan bruges til at nedkæmpe infektioner. Derfor har ukrainerne skullet holdes i isolation under hele indlæggelsen, og det har krævet aggressiv gentagen kirurgi at få bugt med infektionerne.
På den anden side har der ikke været noget ,typisk’ for de ukrainske patienter. Alle skaderne har været vidt forskellige og uden facitliste, enkle løsninger eller guidelines.
»Men vi redder liv og førlighed hos de her patienter. Vi har nogle ressourcer, som man ikke har i Ukraine nu. Vi kan lave nogle løsninger, som de ikke kan, fordi vi her på AUH har adgang til hele den vestlige verdens ressourcer. Til trods for, at vi har travlt og er presset på kapaciteten, så er huset fyldt af ildsjæle, og rigtig meget af det her foregår i vores fritid. Det er opgaver, der er stoppet ind oven i det, vi ellers plejer at lave«, siger Ole Juul, overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling i Traumesektoren.
Han har som stabslæge i forsvaret og chef for den sundhedsfaglige reserve – og med flere udsendelser til blandt andet Irak – desuden siddet i en arbejdsgruppe, der rådgav regionerne forud for modtagelsen af de første ukrainske patienter.
»Det flow, vi frygtede, patienterne kom med, viste sig at være meget mindre, men det var også en anden patientkategoritype, vi fik. Vi havde regnet med, at vi ville se patienterne en uges tid, efter de var kommet til skade på kamppladsen. Men patienterne har været meget længere undervejs og har ligget i måneder i Ukraine eller i Polen, hvor de har fået foretaget simpel stabiliserende kirurgi, men også haft gentagne infektioner og fået antibiotika i en lang periode. Det skaber en patientselektion, for dem, der kommer til Danmark, har vist, at de vil overleve, men de har nogle store inficerede skader, som er meget tunge at rekonstruere«, siger Ole Juul.
Fordi skaderne skyldes højenergitraumer fra projektiler eller granater, og fordi patienterne alle har CPO-infektioner, har de massive infektioner krævet omfattende kirurgi, som ofte har været uopsættelig, og det har selvfølgelig betydet pres på operationsressourcerne.
»Men når kroppen er fyldt med så mange små fremmedlegemer koloniseret med resistente bakterier, ja, så er der kun en udvej, og det er kirurgi. Det ved vi nu – mange af de patienter kommer vi til at operere mellem fem og ti gange, inden vi er i mål«, siger Ole Juul.
»Vi havde ikke på forhånd erfaring med patienter, der har været inficeret så lang tid efter et krigstraume. Når jeg modtager en infektionskirurgisk patient med for eksempel en osteomyelit, så er det som regel nok med et enkelt kirurgisk indgreb, hvor man får kirurgisk saneret infektionen, giver antibiotika og lukker såret. Det er noget helt andet med de ukrainske krigsofre. Hos den patientgruppe sker en gentagen opblomstring af af bakterierne dybt i sårene, så vi er i langt større omfang nødt til at bruge aggressiv kirurgi – det vil sige fjerne alt inficeret og nekrotisk ind til frisk blødende væv – og operere mange gange«, siger Rehne Lessmann Hansen.
I Andriys tilfælde har der været tale om seks operationer på ortopædkirurgisk afdeling og otte indgreb på mave-tarmkirurgisk afdeling. Altså 14 operationer i alt .
»Det har alt sammen været nødvendige operationer for at sanere infektionen. Mikrobiologerne fandt ikke mindre end seks forskellige CPO-bakterier, så hvad end vi hældte på ham af antibiotika, så prellede det bare af. Han skulle have tårnhøje doser for bare at supprimere infektionen, så det, der reddede ham, det var aggressiv kirurgi. Igen og igen og igen har vi har fjernet inficeret og nekrotisk væv og benyttet lokale antibiotikaplader i operationsfeltet, for selvom bakterien var resistent, så er dosis i pladerne så høje, at der næsten altid var noget, der penetrerede bakterien og bekæmpede infektionen«, fortæller Rehne Lessmann Hansen.
En af de store udfordringer har været manglende viden om patienternes forløb forud for ankomsten til AUH.
»Når de ankommer, så har de – nogle gange – en ukrainsk journal med, som ikke er oversat, så det eneste vi har, er det, vi har fået sendt på mail [i overleveringen via EU’s visitationssystem, red.]. Har var Andriy optegnet som nummer 860 på et udsnit af et Excel-ark – så ved man, at der ligger mange krigsofre og venter på behandling. I en enkelt rubrik stod ti linjer på engelsk om de seneste 2-3 måneders behandling – en noget mangelfuld overlevering med andre ord. Mange af patienterne kan ikke tale andet end russisk og ukrainsk, og derfor prøver vi at skaffe tolk eller finde noget personale på AUH, der kan russisk eller ukrainsk. Og ellers må vi bruge Google Translate«, fortæller Rehne Lessmann Hansen.
Lægerne på AUH står altså på nærmest bar bund, og derfor er der kun et at gøre: at starte forfra.
»Vi modtager dem fuldstændig ligesom, hvis de var blevet kørt ned nede på Ringgaden: kalder et traumehold, gennemgår dem fra top til tå og laver nye skanninger for at have et grundmateriale at arbejde ud fra, og vi poder dem og isolerer dem. At alle har CPO, er ikke så underligt, når man ved, hvordan traumet er blevet påført, og kender lidt til den behandling, de har modtaget i den første tid efter«, konstaterer Ole Juul.
For Rehne Lessmann Hansen har mødet med de ukrainske patienter med krigstraumer givet et kig ind i en potentielt dyster fremtid.
»Hvis vi modtog ukrainerne tidligere i forløbet, ville de formentlig have udviklet CPO på samme måde. Danmark er et smørhul i forhold til antibiotikaresistens – vores største udfordring hidtil har været MRSA, så mødet med CPO giver et blik ind i, hvad der venter, hvis vi ikke bliver mere økologiske med vores brug af antibiotika. Så ser fremtiden virkelig sort ud«, siger han.
Historien om patienterne med krigstraumer er først og fremmest historien om 12 triste skæbner. Men det er også historien om, hvordan lægerne på AUH sammen med en stribe andre faggrupper har fundet sammen i et tværfagligt samarbejde for at løse de udfordringer, som patienterne har stillet dem over for.
Som i Andriys tilfælde har koblingen mellem traumerne og det faktum, at patienterne er så inficerede og samtidig har alle mulige andre sygdomme og følgevirkninger af at have været gennem lange forløb af ret aggressive antibiotika – med Ole Juuls ord – »virkelig givet infektionskirurgerne en arbejdsudfordring med at få hele orkestret« med andre faggrupper til at spille sammen.
»Mikrobiologerne bruger enormt meget tid på at finde ud af, hvilke typer antibiotika bakterierne er sensitive, intermediært eller helt resistente over for – det kan være et dagsværk for en af mikrobiologerne at fastlægge, hvor højt op i dosis man skal for at få supprimeret en bestemt bakterietype. Dernæst holder vi tværfaglige konferencer mellem infektionsmedicinere, radiologer, mikrobiologer, infektionskirurger og mavetarmkirurger, hvor vi planlægger den videre kirurgiske og antibiotikastrategi«, fortæller Rehne Lessmann Hansen.
»Det er det, vi kan, når vi har de her tværfaglige team – vi kan ramme rigtigt første gang, og selvom vi nogle gange skal operere patienterne flere gange, er vi sikre på retningen, selvom det tager tid og kræver meget af de folk, der er involveret. Andriy har for eksempel været ekstremt plejekrævende – det er et helt dagsværk for en sygeplejerske at være hos ham – så de her patienter, de fylder meget på afdelingen«.
På sengeafsnittene er der, hvad der svarer til dobbeltbemanding på de ukrainske patienter, og plejepersonalet har – igen – løbet meget hurtigt, fortæller Ole Juul.
Det gælder for eksempel ingeniørerne på AUH’s 3D-printcenter, som Ole Juul har arbejdet tæt sammen med om en af de andre ukrainske patienter, Dmytro. Han har fået trykbølgelæsioner og granatsplinter på højre side af kroppen, og han har fået knust og mangler en del af kraniet og har fået en hjerneskade – formodentlig i motorisk cortex. Det betyder, at hans venstre side, der er fysisk uskadt, er paretisk, mens han på sin »raske« side har en traumatiseret arm med en knust albue.
Derfor ville det være en kæmpe gevinst for ham at få stabilisering og dese af albuen, og det har kaldt på et tværfagligt samarbejde, siger Ole Juul. Her har ingeniørerne på AUH’s 3D-printcenter kunnet lave helt patientspecifikke modeller. Det har de først og fremmest arbejdet med tumor- og bækkekirurgerne om, men med de ukrainske patienter er det første gang, de har været inddraget i den slags indgreb, siger han.
»Dmytros albue var fuldstændig destrueret, og vi skulle lave en rekonstruktion, som ville give ham bedst mulig funktionalitet og gøre, at han ville kunne spise og drikke og klare personlig hygiejne«.
Ingeniørerne lægger skanninger af patienten ind i 3D-CAD-programmer, og på den måde er det muligt at printe 3D-modeller og saveguides til kirurgerne:
»Sammen med ingeniørerne laver vi nærmest en Lego-manual. Alternativet er selvfølgelig ikke at famle i blinde. Men sådan med gammeldags håndværk at kigge på røntgenbilleder og skanninger og tænke, hvordan ansatsfladen bliver den helt rigtige – det er bare svært og mere usikkert. En 90 graders osteotomi-vinkel behøver ikke at være 45 plus 45 grader – med Dmytro kunne vi se, at det optimale var 49 plus 41 grader, ligesom at fladen lige er tippet et par grader for at få en større ansatsflade. Det havde været meget svært at stå og holde styr på det i hovedet, mens man saver. Ingeniørerne lavede 3D-tilpassede skæreguides, og således vidste vi, at hvis skæreguiden lå rigtigt på knoglen, ville vi få den optimale osteotomi-vinkel. Det er selvfølgelig grænseoverskridende første gang, man gør det, men at se at osteotomien blev perfekt – det var utroligt tilfredsstillende!«, fortæller Ole Juul.
Men hvad med den kommende tid? Krigen i Ukraine udvikler sig hele tiden – og meget uforudsigeligt – og Ole Juul kalder arbejdet med de ukrainske patienter for »en kæmpemæssig opgave, der bliver lagt på et system, som i forvejen er presset ressourcemæssigt helt i bund«. Det har krævet benhårde prioriteringer, og det kan i sidste ende ikke undgå at få ud over »hr. og fru Jensen«, siger han.
»Jeg tror ikke, man helt har gennemkalkuleret, hvor meget den her opgave fylder, selv med det forholdsvis sparsomme antal patienter, vi har fået indtil nu. Når vi er nødt til at operere dem så mange gange, så fylder de meget i vores operationsprogrammer. Og det er ikke, fordi vi, før denne opgave havde dage, hvor vi ikke lavede noget. Her i byen får man ofte lov til at vente en uge eller to på at blive opereret, hvis man brækker en arm eller et ben. Hele vejen rundt mangler vi sygeplejersker. Vi burde jo operere på otte operationsstuer hver dag, men det er ikke så tit, at vi opererer på mere end fire-fem af dem«, konstaterer Ole Juul – og han er bekymret for de kommende måneder, hvor ukrainernes aktuelle fremmarch kan skabe udfordringer også for de danske sygehuse:
»Med min militærmedicinske viden ved jeg, at en angribende styrke får markant flere sårede og faldne end en forsvarende styrke. Det, at ukrainerne nu er i offensiven, og med den tidsforskydning, der er inden patienterne når til os, gør, at jeg tænker, at de kommende måneder kan blive rigtig ,spændende’«.
Både han og Rehne Lessmann Hansen peger på, at det kan være en god investering at samle erfaringerne med at håndtere krigstraumer. På AUH har det sidste trekvarte års krig gjort personalet klogere på, hvad der skal til for at tage imod krigstraumepatienterne på bedste vis.
»Man kunne godt diskutere, om vi ikke kunne have glæde af at samle de her patienter ét eller to steder. Vi har jo en række af de samme problemer: adgang til tolke og den meget tunge pleje, patienterne har brug for«, siger Ole Juul.
»Det har betyder enormt meget, at de ressourcer, der er her, er lettilgængelige – at vi har alle ekspertiser tæt på og for eksempel kan banke på døren nede hos radiologerne og få lavet en 3D-fremstilling af den her knogle, og få at vide, hvor fragmenterne ligger i forhold til arterierne, og at vi kan få en bedside-skanning, hvor de kan pege ud og give mig en bedre visuel fremstilling af, hvor det er, jeg skal ind og rette op. Det giver et kæmpeløft i kvaliteten i arbejdet«, siger Rehne Lessmann Hansen.
Og hvad med Andriy? Den dag, Ugeskrift for Læger besøger afdelingen, skal han op på en tværfaglig konference. Han har pincetgreb på venstre hånd, og han er begyndt at kunne stå, fortæller Rehne Lessmann Hansen.
»Hans infektionstal er normale. Han er begyndt at komme op at stå og op at sidde, spiser normalt igen, alle huller er lukkede, og vi har fjernet de sidste sting på ham, så nu skal vi snakke om at sætte en slutdato på antibiotikabehandlingen. På et eller andet tidspunkt er mængden af de bakterier, der er tilbage, så lille, og kroppen er så stærk, at de hvide blodceller kan ordne resten, og der er vi nok nået til. Fornemmelsen er god, og vi kan også se på skanningerne, at de puslommer, der har været, er fuldstændig regradieret«.
Men én ting er det somatiske – den psykiske påvirkning har været og er stor:
»Det har været mentalt hårdt for ham, og der kommer en psykologisk opfølgning på ham nu for at se, hvor belastet han er. Har han PTSD, eller er han i risiko for at udvikle det senere? Men det er positivt for ham, at han er medicinstuderende og taler engelsk, så vi har kunnet kommunikere meget klart med ham. På den måde har han mere umiddelbar forståelse for situation end nogle af de almindelige ukrainske soldater, vi har haft«.
Da Rehne Lessmann Hansen inde på stuen fortæller Andriy, at han måske er færdig med antibiotika lige om lidt, knytter han næverne og siger »yes«. Som medicinstuderende ved han godt, hvad det betyder.
På sit fine engelsk fortæller han fotografen og journalisten om sin historie. Om angsten på hospitalet i Kharkiv. Om at komme til Kyiv og blive båret fra ambulancen ind på hospitalet gennem en vidunderligt silende regn og føle sig i sikkerhed. Og om at føle sig alene – men sikker – på AUH. Om fremtiden og om – og her svigter det engelske, så han må ty til Google Translate – på trods af det hele at føle надія – som telefonen oversætter til engelsk: hope. Håb.
Læs også:
Læger undrer sig: Hvor bliver ukrainske krigsskadede på danske hospitaler af?
De to patienter i artiklen optræder under pseudonym og har givet tilladelse til at deres cases beskrives i Ugeskrift for Læger.
