Hvad skal personalet foretage sig, hvis Ruth på 85 år får en urinvejsinfektion? Eller en lungebetændelse? Hvis hendes kroniske sygdom igen svækker hende betragteligt? Måske dør hun, hvis hun ikke bliver indlagt og modtager behandling. Men måske vil hun hellere dø end indlægges.
Ruth bor på plejehjem og lider af demens. Hun er også fiktiv, men hvis hun nu havde eksisteret og boet på et af de to sjællandske plejehjem, som hen over det seneste år systematisk har ført samtaler med de ældre og deres pårørende om, hvilket niveau af behandling, de ønsker – og om de f.eks. ønsker at blive indlagt – i livets sidste år, så er det i hvert fald tanken, at personalet på vagt ville vide og ikke mindst handle ud fra det.
»Den slags samtaler har selvfølgelig altid foregået i et eller andet omfang. Men ikke helt så systematisk som her, hvor vi ikke kun taler om hjerte-lunge-redning, men også om behandlingsniveau. Men det handler også om systematik i forhold til at få informationerne med i sektorovergange; at man altid ved, hvor det står, og at det er formuleret sådan, at man som personale er helt tryg i, at det her er en beslutning, der er taget – og ikke agerer anderledes«, siger Sille Capion, praktiserende læge i Næstved og praksiskonsulent for Slagelse Sygehus.
Det er den problemstilling, et pilotprojekt, som Sille Capion er en del af, tager livtag med. Sammen med den ledende overlæge på Akutafdelingen på Slagelse Sygehus samt lederne af to plejehjem i henholdsvis Ringsted og Næstved Kommuner, har de sat samtalerne i system. Projektet udspringer af Det Nationale Ledelsesprogram på Sundhedsområdet, som fokuserer på samarbejde sektorerne imellem, og hvor de fire fra Slagelseklyngen endte i gruppe sammen – og fandt ud af, at netop dette emne fyldte hos dem alle.
»Det er uhensigtsmæssigt og uværdigt, at ældre patienter bliver indlagt på sygehuset, behandlet for en infektion og sendt hjem igen. Det er der ingen grund til. Vores perspektiv har primært været værdigheden i det, og hvad der er godt for patienten. Men selvfølgelig er der også noget økonomi det. Det er ikke tænkt som en besparelse, men det betyder da noget, om vi ligger og kører vores patienter frem og tilbage over lange afstande og indlægger en patient, som i virkeligheden hellere ville behandles i trygge rammer på plejehjemmet. Eller måske slet ikke behandles, men bare have lov til at slutte livet«, siger Sille Capion.
Til en start samlede de to læger i projektet sundhedsdata på beboerne på de to plejehjem, for at få indsigt i, hvordan procedurerne sædvanligvis var ved indlæggelser. Hvilken typer indlæggelser? Hvad var relevant? Hvad var ikke? Hvilken information tilgik sygehuset? Selvfølgelig var der masser af relevante indlæggelser. Men der var også en del, som ikke var – og hvor en anden løsning havde været både bedre og efter beboerens ønske.
»For det, vi også kunne se, var, at selv når der faktisk var taget stilling, så blev det ikke kommunikeret videre i sektorovergange, og det blev ikke respekteret og fulgt af personalet og dermed måske ikke kommunikeret videre til den indlæggende læge, som ofte ikke er patientens egen læge. Det handler rigtig meget om, at ting bliver gjort for en sikkerheds skyld. Derfor er det afgørende, at det er formuleret sådan og lagt et sted, så alle kan være trygge i beslutningen, og at f.eks. en vikar på nattevagt er tryg ved at videregive oplysningen til vagtlægen«.
Ledende personale på de to plejehjem samt de tilknyttede plejehjemslæger kom på workshop – og gennem et år har plejehjemslægerne nu haft samtalerne med beboerne, flankeret af personale og evt. pårørende. Både beboere og pårørende har taget fantastisk imod initiativet, siger Sille Capion. Ligesom personalet har det øget trygheden.
»Det har ikke betydet en voldsomt markant ændring i antallet af indlæggelser, men det har helt klart haft en betydning for, at informationerne er kommet med i sektorovergangene for dem, som bliver indlagt. Og indlæggelserne har været mere relevante«, siger Sille Capion.
Hos Henrik Ømark hilser man projektet i Slagelseklyngen særdeles velkommen. Det samme gælder projekter med et lignende fokus. Han er foruden at være specialeansvarlig overlæge på Fælles Akutmodtagelse på Esbjerg Sygehus også formand for Dansk Selskab for Akutmedicin. Og dermed talsmand for de læger, som tager imod rigtig mange ældre, svækkede patienter med akut opstået sygdom. Blandt andet fra plejehjemmene.
Han vil ikke sige, at de fylder for meget. Det lyder så negativt. Og de altså velkomne. Men:
»Det, der er så frustrerende for os, er, at det ofte ikke er særligt optimale forløb, vi kan give dem. For vi kan ofte ikke rigtig hjælpe med særlig meget. Det bliver nemt tumultarisk, hvor den ældre bliver delirøs, og der har ofte ikke været en ordentlig lægefaglig vurdering på forhånd, så de kommer ind sådan lidt på skrømt. Det er rigtig synd for dem«, siger Henrik Ømark.
»Og når vi så oplever, at de kommer ind på en akutafdeling nærmest bare for at dø, så føles det altså enormt uværdigt, at man skal ende sine dage på den måde – hvis man ikke selv har haft et ønske om det«.
Han bringer selv nogle tal frem, som sætter det »lidt i perspektiv«. Den mediane overlevelse på plejehjem er for kvinder omkring 30 måneder og mænd 20 måneder. I et studie blandt 5.000 plejehjemsbeboere publiceret i 2019 er det dokumenteret, at over halvdelen – 54% - inden for det seneste halve år mindst én gang har været indlagt. 20% mindst tre gange. Mens 6% af alle beboere på danske plejehjem er indlagt på et hospital hver måned.
Selvfølgelig er en lang række af de indlæggelser helt reelle og meningsfulde, så længe, at man kan behandle, så den ældre vender tilbage til sit tidligere funktionsniveau.
»Men når ophold på plejehjem et eller andet sted er livets sidste fase, så rummer de her tal for mig også, at der er mange uhensigtsmæssige indlæggelser, hvor noget andet havde været bedre«.
Og her er nøglen ifølge Henrik Ømark netop, at man har fået taget stilling – og dokumenteret, så personalet tør henvise til den dokumentation – til, hvad der skal ske, hvis man bliver syg? Vil man på sygehuset? Hvor går grænsen for, hvad man vil være med til? Hvornår er nok nok?
»Det er min erfaring, at patienter og pårørende faktisk har meget klare holdninger – hvis de bliver spurgt. Og at mange gerne vil blive ude på plejehjemmene og modtage den behandling, de nu kan få der. Vi står i akutafdelingerne med en masse etiske overvejelser, når vi i dialog og forventningsafstemning med patient og pårørende skal beslutte, om f.eks. en behandling er meningsfuld. Men en akutafdeling, der nærmest altid er hektisk og fortravlet, er et dårligt sted at tage den form for eksistentielle samtaler. Derfor er det vigtigt at tage den snak i fredstid«.
»Egentlig er det jo lidt gammel vin på nye flasker. Tidligere har det været god kultur, at familielægen har de her samtaler rettidigt. Det var en anden kultur, hvor de praktiserende arbejdede anderledes og tog på sygebesøg. Den kultur har svære vilkår i øjeblikket, og så må man sætte noget systematik op i stedet. Og her er tydelig dokumentation vigtig, så personalet tør at henvise til den dokumentation i stedet for at ringe 112 af frygt for at blive draget til ansvar for noget, man måske ikke føler sig fagligt rustet til at tage stilling til«.
»2024 var et godt år for døden«.
Sådan skrev Ove Gaardboe, overlæge og konsulent for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, i sin nytårshilsen på LinkedIn for et par uger siden. Han har selv stået i spidsen som projektleder af en lang række lignende projekter – og er som facilitator af workshops også involveret i Sundhedsklynge Slagelse.
Når han skuer ud over samfundsudviklingen er han fyldt af optimisme i forhold til, hvordan det går med at tage snakken om en værdig livsafslutning.
»Vi er hastigt på vej til at blive bedre til det. Det er jo virkelig ikke raketvidenskab, men det kræver, at man får indført nogle fornuftige rutiner for at få holdt samtalerne og få det dokumenteret – og får det konsolideret ved at lave nogle projekter på plejecentre og i hjemmeplejen, som de gør i projektet i Slagelse. Her er det helt afgørende, at alle personalegrupper får basal undervisning i det. For ellers kan du tale og dokumentere nok så meget – men man ringer alligevel 112«, siger Ove Gaardboe, der mener, at det skal udbredes til et meget bredere udsnit af befolkningen.
»Det er nemmest at overskue, når vi taler plejehjem, fordi det er så reguleret, og der er plejehjemslæger langt de fleste steder. Men i princippet bør vi ikke gøre forskel i forhold til de borgere, som er derhjemme og er tilknyttet kommunens ældrepleje og egen praktiserende læge. Så kom nu i gang med at forholde jer til det – det gælder både borgerne selv, pårørende og sundhedsprofessionelle«.
Ove Gaardboe understreger, at det ikke handler om helt åbne spørgsmål om, hvad den ældre og evt. pårørende ønsker sig. Det skal ske i dialog med lægen om, hvilke konsekvenser der f.eks. er forbundet med genoplivningsforsøg. Sundhedspersonalet og især lægen skal være kritisk over for, hvilke behandlinger det ikke længere er sundhedsfagligt meningsfuldt at tilbyde.
»I gamle dage var der nogle, som sagde, at lungebetændelse var den gamles trøst. For hvis man var gammel og svækket, så døde man, hvis man fik lungebetændelse. I dag kommer man ofte ikke til at dø af en lungebetændelse. Og det er også godt. Men når man får flere og flere sygdomme, så er der formentlig en af dem, som slukker for den sidste lampe. Og det er sjældent rart for et ældre svækket menneske at blive indlagt på en højt pulserende akutafdeling, hvor de ofte bliver konfuse. Og så er der altså nogle, som hellere vil dø af en lungebetændelse, urinvejsinfektion eller lignende. Og det er også i orden«.
I Sundhedsklynge Slagelse er der da også allerede aftalt udvidelse af projektet. En ny workshop i slutningen af februar skal have alle plejecentre i Ringsted og Næstved med om bord. Senere de to sidste kommuner i klyngen, Slagelse og Sorø. Ligesom plejepersonalet bliver kompetenceudviklet i akutsygepleje.
»Men jeg kan jo høre og se, at mange allerede gør det. Sådan noget her spreder sig som ringe i vandet, når f.eks. plejepersonale skifter til andre plejecentre. Vores tanke er også, at det skal udbredes til andet end plejehjem, så det efterhånden bredes ud til alle praktiserende læger, så man mere systematisk får de her samtaler med borgere, som når det stadie i livet, hvor det giver mening at vurdere behandlingsniveau«, siger Sille Capion.
Alt sammen positivt set fra landets akutafdelinger. Men spørger man Henrik Ømark, så kan man med fordel sætte yderligere ind i forhold til at sikre, at ældre svækkede medborgere ikke får ubehagelige forløb på en akutafdeling.
»Vi mangler noget mellem primærsektoren og de her samtaler om livets slutning og hospitalsbehandlingen. De praktiserende læger og lægevagten kan være udfordret i forhold til at stille op ved borgerens seng ved akut sygdom og tage vurderingen, så det kræver, at man har nogle udkørende teams, som på f.eks. plejehjemmene kan iværksætte diagnostik – og behandle, hvis det giver mening, på en mere hospitalsagtig måde uden at flytte borgeren. Der kører nogle forsøg i Odense og Esbjerg, som er meget spændende, og det er også helt i tråd med, hvad der bliver sagt i sundhedsreformen. Så det er en spændende udvikling at se på, hvad vi kan gøre imellem praktiserende læge og sygehuset«.
