Med akutmedicineren på arbejde: »Jeg tror ikke, at der er nogen, der har lyst til at ende sine dage på en travl akutafdeling«

Foden stikker skråt ud fra benet i en aparte vinkel.

Huden ved anklen er rød- og blålig, og der er et lille sår på malleolen.

Akutmediciner Anders Krusenstjerna-Hafstrøm bøjer sig over den ældre kvinde på lejet, palperer hende og skruer lidt op for volumen på stemmebåndet:

»Har du slået dig andre steder?«.

Det har hun ikke. Han spørger, om hun har forlorne tænder. Det har hun.

»Husk, at tænderne skal ud, hvis hun bliver dårlig«, siger han til den yngre læge ved hovedgærdet.

Rundt om lejet samles flere og flere læger og personale med hver deres opgave. Aktivitetsniveauet stiger, og hver udfører sin opgave i en form for indøvet og nøje koreograferet teamsamarbejde. Da Anders Krusenstjerna-Hafstrøm har injiceret den ældre patient med ketamin – og konstateret, at medicinen virker – stiller han sig ved den skæve, forslåede ankel i fodenden af sengen og hæver igen stemmen:

»Vi kommer til at hive i din ankel nu, så vi kan få sat den på plads. Du skal prøve at slappe af, så godt du kan«.

Kroppen spænder op, og patienten stønner et stilfærdigt: »Av«.

Kanariefuglen

Anders Krusenstjerna-Hafstøm er uddan­nelsesansvarlig overlæge på Akutafdelingen på Holbæk Sygehus. Han har været på ­afdelingen siden 2014, da han blev ansat som ung afdelingslæge. Dengang var der bedre tid.

»Vi syntes, at vi havde rigtig travlt, når vi havde 5-6 utilsete patienter«, griner han.

Den dag, Ugeskrift for Læger er mødt ind sammen med Anders Krusenstjerna-Hafstrøm på aften-nattevagt, er der 15 utilsete patienter på akutafdelingen. Det er patienter, der er blevet triageret og visiteret af en sygeplejerske, men endnu ikke set af en læge.

15 utilsete er ikke usædvanligt. Men antallet af utilsete patienter kan godt komme op over 40. Så har man travlt.

Tallene fortæller om et presset sundhedsvæsen. En ny sundhedsreform skal nu styrke sammenhængen mellem det primære og det sekundære sundhedsvæsen og omfordele ressourcerne, så det nære sundhedsvæsen bliver styrket, mens flere års uafbrudt vækst på sygehusene skal drosles ned.

Midt imellem sektorerne står akutafdelingerne. Her kommer patienterne ind fra 112, almen praksis, lægevagt og plejehjem. Og det er akutafdelingen, der sander til, når der er overbelægning på sygehusets øvrige afdelinger, så de ikke kan tage imod de 30-40% af patienterne i Akutafdelingen, der har brug for en indlæggelse på sygehuset.

Som Anders Krustenstjerna-Hafstrøm siger:

»Akutafdelingerne er sundhedsvæsenets kanariefugl. Det er os, der vælter, når der er et mismatch i sundhedsvæsenet; når man har lukket lidt for mange senge på sygehusene uden at sikre, at primærsektoren kan tage over. Det er det, vi oplever nu. Og det er derfor, akutafdelingerne lider«.

Ugeskrift for Læger er taget til Akutafdelingen i Holbæk for at spørge til Anders Krusenstjerna-Hafstrøms vurdering af »kanariefuglens« aktuelle tilstand. En tilstand, der bl.a. handler om, at mange svækkede ældre plejehjemsbeboere bliver sendt med ambulance til akutafdelingerne – ofte i deres sidste levedage.

Han vil fortælle om sin fascination af akutmedicin og om sin glæde ved at give fascinationen videre til de yngre læger.

Og så skal vi også høre en anden og mere personlig del af Anders Krusenstjerna-Hafstrøms historie. En historie om de indsigter, han fik, da han for en stund måtte skifte lægekitlen ud med patienttøj.

Kontant afregning

Oppe under loftet i Akutafdelingen hænger et display med skiftende røde tal og bogstaver, der viser kald fra stuerne. Lige nu er der kald fra stuerne 7, 9, 19 og 25. De kan godt komme til at vente et stykke tid, for pludselig sætter Anders Krusenstjerna-Hafstrøm farten op, mens han med ryggen til siger »traumekald«.

Vi myldrer ind på traumestuen. En yngre person køres ind på båren, og lægen fra akutlægebilen overleverer. Soloulykke, ca. 80 km/t., smerter i thorax, frakturer …

Vi er over 20 mennesker på stuen. Koreografien genoptages. Hver mand sin opgave i et nøje instrueret teamsamarbejde. Patienten bliver gjort klar til skanning.

Akutområdet er i de senere år blevet kraftigt centraliseret. For ca. otte år siden blev antallet af akutsygehuse beskåret fra ca. 40 til de nuværende 21. Med den ny struktur fik Holbæk Sygehus’ akutafdeling udvidet sit optageområde gevaldigt. I dag strækker det sig fra Roskilde til Kalundborg og fra Sjællands Odde til Sorø.

Men lægebemandingen har ikke helt kunnet følge med udvidelsen, siger Anders Krusenstjerna-Hafstrøm.

En del af presset på akutafdelingerne ­opstår på grund af mange års forsømt udvikling af det primære sundhedsvæsen. Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM) har i sit høringssvar til Sundhedsstrukturkommissionens rapport bl.a. peget på, at akutafdelingerne oplever, at der er stor kvalitetsforskel i praksissektoren. Det er også Anders Krusenstjerna-Hafstrøms oplevelse.

»Vores indtag af patienter er generelt stagneret efter corona. Men vi kan se, at patienterne kommer på andre tidspunkter end før, og vi kan også se en meget stor forskel på, hvor mange patienter de enkelte lægepraksis sender ind til os«.

Region Sjælland er en af de regioner med den største andel af nyere klinikformer som udbudsklinikker, regionsklinikker og koncernklinikker. Det kan mærkes.

»Vores opgørelser viser, at indlæggelsesraten stiger ganske drastisk, når en lægeklinik skifter fra en af vores gamle praktiserende læger til en regionsklinik eller en koncernklinik. Det gør en kæmpeforskel, når en klinik går fra at indlægge måske to patienter om ugen til at indlægge 20. Så vælter vi. Det kan vi ikke følge med til«, siger han og fortsætter:

»På Akutafdelingen er der kontant afregning, når kvaliteten af almen praksis er for svingende. Der kan selvfølgelig være individuelle forskelle, men vores generelle indtryk er, at vi får flere indlæggelser og opkald fra regions- og koncernklinikker end fra de lægehuse, hvor den praktiserende læge kender sine patienter godt«.

Det kan også mærkes i Akutafdelingen, at Region Sjælland i efteråret 2022 hjemtog lægevagten fra PLO og indførte en ny organisation af lægevagten.

»Lægevagten er gået ned på kompetencer, fordi de ikke bruger de praktiserende læger i samme grad som tidligere. Der kommer flere patienter ind hos os fra kl. 22, når de syge i lægevagten ikke længere bliver tilset af en speciallæge i almen medicin, men af en paramediciner, der så kan konferere telefonisk med en speciallæge i almen medicin«, siger Anders Krusenstjerna-Hafstrøm.

Den oplevelse står i modsætning til Region Sjællands egne opgørelser, som viser, at der efter regionens hjemtagelse af lægevagten er færre borgere, der har behov for at komme på sygehuset efter at have haft kontakt med lægevagten.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm:

»Der er et mismatch mellem regionens tal og det, vi ser her i Akutafdelingen. Vi oplever, at der er rigtig mange, der kommer ind via kørsler med Falck, hvor det kan være svært at se, hvem der har bestilt kørslerne. Og vi har også fået flere selvhenvendere, som tropper op, fordi de har oplevet lang ventetid i telefonen til lægevagten«.

Sved på panden

I personalerummet er en yngre læge i tvivl om, hvad hun skal skrive i en patientjournal. Patienten er uhelbredeligt syg af lungekræft med metastaser i hjernen, men patienten er ikke afklaret om genoplivning.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm vejleder hende og slutter af med at sige:

»Husk at skrive, at patienten ikke er afklaret, men at spørgsmålet om genoplivning er en lægelig beslutning«.

Han skynder sig hen til et undersøgelsesrum, hvor kolleger netop er gået i gang med at undersøge og opstarte sepsisbehandling af en alvorligt syg patient, der lige er blevet bragt ind med ambulance.

Patienten har ikke været i kontakt med sundhedsvæsenet i årevis og er et forholdsvis ubeskrevet blad. Patienten bløder fra rectum, klager og har det tydeligt meget skidt.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm ultra­lydskanner abdomen. Leveren er fyldt med metastaser. Patienten skal klargøres til CT for endelig at fastslå tilstanden.

Døren til undersøgelsesrummet går op og i, personale og portører kommer til, koreografien gentager sig. Alle er i gang. Arme rækker instrumenter på kryds og tværs; der bliver bestilt to poser blod, en rullevogn er i vejen og bliver resolut skubbet til side.

Lægerne konfererer, og meldingen til holdet rundt om sengen er:

»Vi kører til skanning – vel vidende, at det er på fatal indikation«.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm rækker armen op til sin pande og tørrer sveddråber væk.

Fascinationen – og en lap papir

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm er lægesøn fra Ulsted i Nordjylland, hvor faren var praktiserende læge. Han er uddannet fra Aarhus Universitet i 2007, og da han som forholdsvist nyuddannet skulle finde ud af, hvilken type læge han selv gerne ville være, kradsede han nogle stikord ned på en lap papir. Der stod bl.a.:

»Vil se både voksne og børn.

Noget, der er bredt.

Små, hurtige forløb«.

Som 32-årig blev han speciallæge i almen medicin og var så småt involveret i drøftelser med lægekolleger om overtagelse af en stor almen praksis på Midtsjælland. Forhandlingerne kørte lidt skævt, og da han midt i det hele fik tilbud om at blive akutlæge, sagde han »ja tak« – med under to timers betænkningstid. Som 37-årig blev han dobbeltspecialiseret – nu også med akutmedicin.

Når man prøver at holde trit med Anders Krusenstjerna-Hafstrøm på en vagt; i en blanding af kapgang og småløb mellem alvorlig syge, traumatiserede trafikofre, vejledning af yngre læger og reponering af knogler og led – hele tiden med overskud og let til et opmuntrende smil; ja, så er det svært at forestille sig ham i andre specialer end lige netop akutmedicin.

Hvad er det egentlig ved akutmedicin, der fascinerer dig?

»Jeg kan godt lide det hurtige detektivarbejde. Koblingen mellem alt det teoretiske lægevidenskabelige og det håndværk, der også er i specialet. Jeg ved aldrig, hvad jeg møder ind til. Jeg ved, at jeg nok får travlt – for det har vi altid – og jeg ved også, at jeg som regel går glad hjem fra en vagt og synes, at jeg har gjort en forskel. Min dag strækker sig ofte fra et sår på fingeren til liv og død. Den alsidighed er lige mig«, siger han.

Han smiler lidt – det gør han tit – og siger så:

»Man tager en slags mental uniform på for at kunne rumme det hele. Der kan være 40 utilsete patienter i Akutafdelingen, og det hele kan bimle og bamle. Det rører mig ikke. Jeg har meget svært ved at blive stresset på arbejde. Men før i tiden, da jeg havde små børn, var jeg maks. stresset, når alle skulle nå ud ad døren om morgenen«.

Akutafdelingen i Holbæk er på hverdage normeret til 76-77 indlæggelser. I weekenderne er indtaget lavere.

Men en søndag for nylig var der 96 patienter, og når det topper på en hverdag, kan afdelingen godt nå op på over 100 indlæggelser, fortæller Anders Krusenstjerna-Hafstrøm.

Når man ser, hvor travlt du har på en vagt, og du selv beskriver de mange utilsete patienter, så kan man godt tænke, at det lyder som et lidt belastet arbejdsmiljø. Men hvad er det, der gør, at du alligevel trives midt i alt det?

»Jeg tror egentlig, at jeg på mange måder kunne være blevet lykkelig i mange andre specialer, men jeg er blevet grebet af den stemning, der er i en akutafdeling. Det er en lidt løs stemning, og hierarkiet er ret fladt. Og så er der en masse ildsjæle, som render rundt og brænder for de akutte patienter; læger og personale, som synes, at det, de laver, er sjovt. Det giver grundlæggende en rigtig god stemning – selv om vi har meget travlt«.

Uddannelse af yngre læger

De gode kolleger er tydeligvis højt rangeret på Anders Krusenstjerna-Hafstrøms personlige hitliste. Noget tyder på, at det er gengældt.

I efteråret 2024 modtog han Lægeforeningen i Region Sjællands kollegialitetspris. Og for fire år siden fik han uddannelsesprisen fra Yngre Læger i Region Sjælland.

På papirlappen med emner, han gerne ville beskæftige sig med i sit lægeliv, havde den dengang nyuddannede Anders Krusenstjerna-Hafstrøm også skrevet:

»Oplæring af yngre læger«.

Han forklarer:

»Jeg kan godt lide at få lov til at give glæden ved lægelivet videre. Glæden ved at gå ind til en akut patient og få lov til at stabilisere personen. Det at få lov til at vise, hvor meningsfuldt arbejdslivet er på en akutafdeling – på trods af den travlhed, vi oplever. Og så synes jeg, at det er spændende, hvad hver enkelt yngre læge rummer, er god til og brænder for«.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm er ledende overlæge for uddannelsesteamet og har en stilling, der er delt mellem klinik og administration – men sidstnævnte »svarer til lidt over en fuldtidsstilling«, som han udtrykker det.

»Jeg er ikke ret god til at sidde på kontoret. Jeg tror, at jeg er bedre i mine relationer og til at snakke med folk«, forklarer han.

»Når jeg går ind til en patient, prøver jeg at gøre mig umage med at skabe en god umiddelbar kontakt. Det er meget værd – især fordi vi har så dårlig tid. Jeg plejer at sige til vores yngre læger, at patienterne inden for de første 2-3 sekunder nok skal bestemme sig for, om de kan lide dig eller ej. Det er det, du har at gøre med. Hvis du kommer forkert ind på stuen, kan du bruge det næste kvarter på at prøve at reparere relationen«.

Hjernetumor

I slutningen af 2020 sagde Anders Krusenstjerna-Hafstrøms hustru en dag til ham, at hun syntes, at han havde forandret sig.

Hans øjne søger en sjælden gang væk og ud ad vinduet, inden han er tilbage og fortsætter:

»Det satte jeg mig og tænkte over. Hun havde jo ret, og da jeg først fik mærket efter, gik det op for mig, at jeg faktisk havde haft det ret skidt i lang tid. Jeg skrev mine ­symptomer ned, og da de stod der sort på hvidt, tænkte jeg, at det var symptomer på en hjernetumor«.

Skanningen viste et meningeom på størrelse med en lille appelsin.

»Den var godartet, men de sagde, at jeg – som følge af operationen – formentlig ville komme til at få halvsidige lammelser, synsforstyrrelser og kognitive problemer«, fortæller Anders Krusenstjerna-Hafstrøm.

Så galt gik det heldigvis ikke. Han gnider sin ene arm og siger, at han godt kan opleve mindre føleforstyrrelser – og så kan han blive meget træt og få brug for små pauser i løbet af dagen.

»Jeg har altid haft et ekstra gear og været sådan en, der – hvis jeg blev træt – kunne distrahere fra det og arbejde igennem. Det kan jeg ikke mere. Nu rammer jeg nogle gange en mur af træthed. Og så må jeg bare ned at ligge … Men det er nok meget sundt i det lange løb«. Sygdommen gav ham et nyt indblik i det, som patienterne oplever.

Det ser han selv som en styrke.

»Jeg tror, at det er meget sundt som læge at prøve at være ,igennem systemet’ selv og opleve, hvad vi udsætter vores patienter for. Det, jeg oplevede, er på mange områder et fagligt kompetent og yderst velfungerende system. Men det er ikke altid så menneskeligt, som man kunne ønske sig«, siger han.

»Den der fornemmelse, da jeg lagde mig på operationsbordet og skulle lægge mit liv i andres hænder. Det der kontroltab … det er noget af det mest ubehagelige, jeg nogensinde har oplevet.

Og det oplever mine patienter stort set hver dag«.

I livets sidste fase

I november i år stod Anders Krusenstjerna-Hafstrøm midt i tilberedningen af aftensmaden i hjemmet i Holbæk og tænkte over to patientforløb, som havde rørt ham som læge og som menneske. To kontraster, der viser spændvidden i en akutmodtagelse.

Han skrev et opslag på LinkedIn. I indledningen beskrev han reaktionerne fra de to patienter:

»Tak for livet ...

Tak fordi du sagde stop ...«

Den ene patient var en patient med brystsmerter, som fik hjertestop på afdelingen. Anders Krusenstjerna-­Hafstrøm og hans kolleger genoplivede ­patienten, der takkede for livet, da hun var kommet til sig selv.

Den anden var pårørende til en patient, der var kommet ind med en dødelig kræftsygdom. Patienten var løbet tør for tid; der var ikke mere at gøre. Men de pårørende var ikke klar til at sige farvel – de virkede uforberedte. Patienten blev behandlet for smerter og angst, og sov efter kort tid stille ind.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm fortæller:

»Dagen efter stod sønnen her i Akutmodtagelsen. Han ville sige tak, fordi vi sagde stop og fik ham til at indse, at det var nu. Han var en stor, stærk mand, men han stod med tårer i øjnene, og det endte med, at vi stod og krammede midt i den travle akutafdeling«.

Hjertestop er bestemt ikke ukendt i en akutmodtagelse – »det er en ABCDE; en kageopskrift, jeg følger«, som Anders Krusenstjerna-Hafstrøm formulerer det. Den slags patienter hører hjemme på en akutafdeling.

Den anden type patienter – terminale, stærkt svækkede patienter – ser han desværre også.

Og dem ser han alt for hyppigt.

»Jeg bliver altid så ærgerlig, når jeg får patienter ind, som er ældre, svært demente plejehjemsbeboere i livets absolut sidste fase. ,Hvad skal jeg gøre her?’, tænker jeg, når jeg træder ind på stuen til sådan en patient. Det nemmeste er altid at indlægge. Det sværeste er at lade være med at behandle. Men der er noget forkert ved, at de fleste af os dør på sygehuset og ikke får lov til at dø derhjemme«.

Hvis arbejdet er gjort godt præhospitalt, og den praktiserende læge f.eks. har skrevet et tydeligt notat om, at patienten ikke længere skal behandles aktivt, men »kun« behandles for angst og smerte, letter det i høj grad arbejdet på akutafdelingen.

Anders Krusenstjerna-Hafstrøm vender tilbage til sin overordnede pointe.

»Det er urimeligt over for patienter og pårørende, at mennesker bliver indlagt, når de er i den absolut sidste fase i livet. Jeg ved godt, at det ofte handler om, at man har været presset på et plejehjem; har manglet folk, har manglet viden eller bare ikke har kunnet overskue at have en meget dårlig beboer liggende, som skal dø. Men det er vi altså nødt til at kunne gøre bedre fremover. Jeg tror ikke, at der er nogen, der har lyst til at ende sine dage på en travl akutafdeling«.