Bornholms Hospital er som det eneste i Danmark i fuld gang med at teste nye måder at drive et helt hospital på. Men en hverdag med Sundhedsplatformen og lægemangel gør det vanskeligt, siger lægerne.
Kort inde i interviewet forlader Niels Larsen, direktør på Bornholms Hospital, lokalet. Han har ellers sat god tid af til at fortælle om Bornholms Udviklingshospital, men netop denne dag er der store huller i vagtplanen på Akutmodtagelsen.
“Vi er blevet ramt af virkeligheden. Vi har i øjeblikket svært ved at rekruttere læger og sygeplejersker til hospitalet, og derfor er der lige i dag problemer med at bemande Akutmodtagelsen med sygeplejersker. Jeg er nødt til at mødes med afdelingsledelsen for at løse problemet”, forklarer Niels Larsen på vej ud ad døren.
Sådan er virkeligheden også på landets næstmindste akuthospital med omkring 100 sengepladser – sygehuset i Thisted er mindre. For en ting er at have et stort udviklingsprojekt kørende over flere år, der skal teste, hvordan sundhedsvæsenet helt fundamentalt skal drives på en anden måde. En anden ting er virkeligheden på hospitalet, der byder på 10-15 ledige lægestillinger i forhold til de for tiden ca. 45 fastansatte læger. Alene på det mave-tarm-kirurgiske område har hospitalet pr. 1. juli blot en fastansat speciallæge, men er normeret til fem speciallæger.
Desuden er Sundhedsplatformen kommet til øen i foråret, og det har betydet mindre overskud hos nogle af lægerne. Som ledende overlæge på Medicinsk Afdeling, Finn Thomsen Nielsen, siger:
“Manglen på læger har betydet, at vi har svært ved at byde ind med de læger, der skal bruges i udviklingsprojektet. Et eksempel er videokonferencer med de praktiserende læger om indlæggelser og udskrivelser, som er en vigtig del i bestræbelserne på at skabe bedre sammenhæng for patienterne. Men det kan for nogle læger godt føles som en ekstra belastning i en i forvejen presset hverdag. Derfor kommer virkeligheden til at blokere lidt for udviklingen. Og det er en skam, for jeg er stor fortaler for og tilhænger af projektet”, siger Finn Thomsen Nielsen.
Fakta
Mens Niels Larsens sørger for at brandslukke problemerne med personalemangel i Akutmodtagelsen, vil Jonas Egebart, vicedirektør på hospitalet, gerne fortælle om udviklingshospitalet.
“Ja, vi laver udviklingshospitalet på et helt hospital og ikke på en enkelt afdeling, og vi gør det i driftsvirkeligheden. Det er kun godt, for vi skal ikke udvikle i en osteklokke, men udvikle i de problemer, man har på et hospital. Alle hospitaler har problemer; et af vores er rekruttering, og det fylder meget, men vi skal ikke bruge det som en undskyldning for ikke at udvikle sundhedsvæsenet”, forklarer Jonas Egebart.
Og han mener faktisk, at det går ganske godt, siger han og forklarer om projektet, der kører i to spor. Det ene handler om, at hele Bornholms Hospital som det eneste sted i landet i to år er undtaget fra DRG-systemet for at finde nye måder at styre på, der giver mere værdi for patienten. Regeringen og Danske Regioner satte i 2015 i alt 50 mio. kr. af til forsøg med nye måder at styre hospitaler, og forsøget på Bornholm er en del af det og trådte formelt i kraft den 1. januar 2016.
Det andet spor handler om otte delprojekter, der fra september 2016 og frem til udgangen af 2018 vil “finde og styrke de ydelser på tværs af afdelinger, hospitaler, kommune og almen praksis, der forbedrer patienternes forløb”, som det hedder.
Jonas Egebart peger på sin computer, der viser en oversigt over de otte delprojekter. På oversigten er der stort set kun grønne prikker, der klart illustrerer, at projekterne skrider frem som planlagt.
“Det går ganske enkelt fremad. Vi har sat de otte delprojekter i gang og er begyndt at høste erfaringer. Og så har vi nu mere end et års erfaring med at være rammestyret. Og selv om man kunne have den teori, at hvis ikke man som hospital havde et incitament til at styre efter aktivitet, kunne aktiviteten falde. Men det omvendte er faktisk sket. Vores aktivitet har været 4 pct. højere i 2016 end i 2015. Det er udtryk for, at vi behandler de patienter for det, de skal behandles for. Vi producerer sundhedsydelser i det omfang, som samfundet efterspørger. Det er jo ret enkelt”, siger Jonas Egebart.
Han forklarer, at møderne med afdelingsledelserne nu ikke handler om, hvorvidt afdelingen har nået sit aktivitetsmål, men i stedet om ventetider, og hvad kvaliteten er. Det har dog været svært for lægerne og afdelingsledelserne at ryste tankegangen om aktivitetsstyring af sig, siger vicedirektøren.
“Den tankegang har fyldt så meget hos lægerne i så mange år, at de helt naturligt har haft svært ved at fravige den. Først sidst på året havde vi ikke længere diskussioner om, hvad der kunne betale sig eller ikke kunne betale sig”, siger han.
Ledende overlæge på Medicinsk Afdeling, Finn Thomsen Nielsen, er enig i, at det også for ham har været overraskende svært at se bort fra DRG-værdien.
“Det er så indgroet i vores tankegang som læger, at vi skal producere, og hvis ikke vi producerer, løber hjulene ikke rundt. Derfor har det bedste indtil videre været at få DRG-håndjernene af og i stedet fokusere på, hvad der giver værdi for patienten uden skelen til, hvilken DRG-værdi vi genererer ind til hospitalet”, siger Finn Thomsen Nielsen.
Eksempelvis er mange konsultationer i det endokrinologiske ambulatorium skiftet til telefonkonsultationer, og af den grund er der “barberet væsentligt” af ventetiden, påpeger Finn Thomsen Nielsen.
“Desuden har vi åbnet fællesambulatorier, så nogle patienter kommer ind og ser to speciallæger på en dag og desuden får taget blodprøve en time før, altså tre besøg på en gang. Det har været muligt, når vi ikke skal se på DRG-værdien, og det har været en stor forandring for patienterne”, siger den ledende overlæge.
På Fødeafdelingen har overlæge Karen Wøjdemann netop haft en konsultation med en gravid og spritter sine hænder af, inden hun fortæller om sit syn på udviklingshospitalet. For hendes hverdag har ikke forandret sig, siden projekterne blev sat i gang.
“Det har trods alt kørt et stykke tid, og der er masser af snak, men det er endnu ikke kommet ud til mig. Det er sådan set en fin idé at fravige DRG-systemet, så vi ikke ser patienten tre gange, hvis to gange er bedre for patienten. Men undskyld jeg siger det: Vi har altid gjort, hvad der er det bedste for patienten. Jeg lægger jo allerede tiderne, så patienten ikke skal komme to forskellige dage. Det virker, som om projektet prøver at opfinde noget, der allerede findes. Måske kan man kalde det varm luft. Og det er ikke for at have nejhatten på, for jeg vil også gerne ryste posen og finde nye måder at drive vores sundhedsvæsen på, men jeg kan ikke få øje på, hvad jeg og patienterne får ud af dette her”, forklarer Karen Wøjdemann.
Nytter udviklingsprojektet så overhovedet noget som helst?
“Jeg ved det ikke, for jeg kan endnu ikke få øje på det”.
Læs også: Fremtidens hospital bliver fundet på Bornholm
Et af delprojekterne handler om samarbejdet med de praktiserende læger og kommunen om et fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse af ældre patienter. Målet er at reducere genindlæggelse, og det skal konkret ske ved en videokonference med den udskrivende læge, kommunen og den praktiserende læge med udvalgte patienter.
Men projektet har som et af få projekter en rød prik på den føromtalte oversigt på Jonas Egebart’s computer, og det skyldes, at det er stødt ind i problemer fra start. Siden efteråret er der kun afholdt syv videokonferencer, og det skyldes både, at hospitalets egne læger skal vænne sig til den nye mulighed, og at kun ni ud af øens 24 praktiserende læger har sagt ja til at være med i projektet.
“Det at lave et organiseret samarbejde med de praktiserende læger har vist sig at tage mere tid end forventet. Desuden mangler vi selv læger, men alligevel vil jeg sige, at det går den rigtige vej”, siger han.
Kathri Marcussen er praktiserende læge i Rønne og med i styregruppen for projektet med videokonferencer, og hun understreger, at de ni praktiserende læger repræsenterer over halvdelen af øens lægeklinikker.
“Derfor skal det ses som et udtryk for, at vi, der er med, skal få erfaringer og så sælge det til vores kollegaer. For man skal også huske på, at vi er et udkantsområde med lægemangel, og vi har læger, der er stressede og i det hele taget har en travl hverdag, hvor det for nogle læger kan være uoverskueligt at tage nye opgaver ind”, siger Kathri Marcussen og understreger, at projektet går trægt:
“Lige nu sker der ikke meget, og vi høster få erfaringer. Vi sidder ni praktiserende klar og har gjort det i halvanden måned, men hospitalet melder ikke ind med videokonferencer, så på den måde er det lidt svært at bevare gejsten, selv om vi faktisk kan se stor værdi i samarbejdet”.
Sundhedsplatformen har invaderet vores hverdag. Der er dage, hvor jeg nærmest kun løser it-problemer og ikke har ret meget tid til det kliniske. Det har taget fokus fra udviklingshospitalet. Nikolai Juul, KBU-læge og arbejdsmiljørepræsentant for de ca. 25 yngre læger på Bornholms Hospital.
Til gengæld føler lægerne på Bornholms Hospital, at der er sket lige rigeligt meget, når samtalen falder på Sundhedsplatformen. Finn Thomsen Nielsen kalder de seneste måneder temmeligt pressede på grund af det nye it-system.
“Jeg vil helst ikke melde mig i koret af skingre kritikere, men det er et reelt problem, at vi laver mindre. De smidige flow, vores fokus på ventetider og garantier skrider på grund af Sundhedsplatformen. Vi var godt forberedt, men Sundhedsplatformen er tung at arbejde med og betyder, at overskuddet hos lægerne er mindre”, siger Finn Thomsen Nielsen.
Sundhedsplatformens indtog spiller også en rolle for Nikolai Juul, der er KBU-læge og arbejdsmiljørepræsentant for de ca. 25 yngre læger på hospitalet.
“Sundhedsplatformen har invaderet vores hverdag. Der er dage, hvor jeg nærmest kun løser it-problemer og ikke har ret meget tid til det kliniske. Det har taget fokus fra udviklingshospitalet, som er relevant og spændende, fordi det er en kæmpe fordel at kunne være fritaget fra 2 pct.-kravet og undtaget DRG-styringen. Men lige nu fylder Sundhedsplatformen væsentligt mere”, siger Nikolai Juul, inden han om lidt er nødt til at klæde om til sin aften-natte-vagt på Medicinsk Afdeling.
Også de yngre læger kan mærke lægemanglen på hospitalet.
“Det vigtigste for yngre læger er supervision og undervisning, men det kræver stabil speciallægebemanding, og derfor er det dagligt et stort problem, at der mangler speciallæger. Det er speciallægerne, der driver ambulatorierne og skaber det gode læringsmiljø, og vi kunne godt tænke os, at der var mere fokus på rekruttering og fastholdelse”, siger Nikolai Juul.
Jonas Egebart erkender, at sporet med udviklingshospitalet kan blive blokeret af hverdagen på landets næstmindste hospital.
“Det er hele tiden en udfordring at få lægerne nok med. De har jo travlt med deres arbejde, og ikke mindst set i lyset af lægemanglen kan det være et dilemma for lægerne at vælge mellem at behandle patienterne eller komme til cafémøder, hvor vi forklarer om projekterne”, siger vicedirektøren, men skynder sig at sige:
“Lægerne har også et ansvar for udvikle sundhedsvæsenet. Derfor håber jeg, at vi med udviklingshospitalet også ændrer en kultur, så lægerne nu tænker på deres behandling og tilbud til patienterne ud fra, hvad der rent faktisk giver mening for patienterne, og ikke, hvad der giver mest DRG-værdi”, siger Jonas Egebart.
Mens Jonas Egebart har forklaret om udviklingshospitalet, har hospitalsdirektør Niels Larsen forsøgt at klare de mere akutte problemer med personalemangel i Akutmodtagelsen. Og det skal nok lykkes, siger han.
“Vi rykker tættere sammen og får hjælp fra Medicinsk Afdeling samtidig med, vi sommerferielukker ti senge fra midten af juni til slutningen af august”, siger Niels Larsen.
----- -----
Projektet på Bornholm og alle andre projekter med at finde alternative måder at styre hospitaler på er udtryk for en modreaktion, siger Betina Højgaard. Hun er seniorforsker i KORA og har lavet den første kortlægning af seks konkrete forsøg med at udvikle nye måder at drive hospitaler på – herunder projektet på Bornholm.
“Sammen med det store fokus på produktivitetskravet er der dannet et ønske om at styre efter andet end aktivitet, som har været herskende i de seneste 15 år. Desuden er tilstrømningen af midlerne til sundhedsvæsenet ikke så stor som tidligere, hvilket skubber til ønsket om at optimere styringen af sundhedsvæsenet”, siger hun.
I øjeblikket er der bl.a. forsøg i gang på Bornholm, ni sygehusafdelinger i Region Midtjylland samt alternativ økonomisk styring af rygpatienter i Region Syddanmark og på Rigshospitalets Hjertecenter. Men generelt er det ukendt land, som projekterne bevæger sig ind på, siger Betina Højgaard.
“Der anvendes lokalt ofte en bred forståelse af, hvad værdibaseret styring er. Og det kan være svært at se i de konkrete forsøg og projekter, hvad der konkret bliver sat i stedet. Ja, vi bevæger os fremad med disse forsøg, men vi bevæger os langsomt. Og det er vigtigt at huske, at der er ulemper ved alle måder at styre på. Tidligere var sundhedsvæsenet rammestyret, en bivirkning blev lange ventelister, og så blev det aktivitetsstyret. Aktivitetsstyringen har medført fald i ventelisterne, men der er givet et for stort fokus på aktivitet og ikke på, hvad vi får ud af aktiviteten. Men pointen er, at der endnu ikke er nogen dokumentation for effekterne af værdigbaseret styring, som der bliver lavet forsøg med nu”.
Hvordan kommer lægerne til at mærke udviklingen?
“Lægerne skal vænne sig til, at der kommer større fokus på, hvad effekten af den enkelte behandling er, og tænke i forløb samt ikke mindst, hvilke effekter der har størst betydning for patienterne. Lægerne vil opleve flere målinger og flere data på effekterne af behandlingerne og dermed deres arbejde. Desuden vil hospitalerne gå væk fra faste kontroller af eksempelvis kronikere og kun have kontroller med patienter ved behov. Dette vil betyde, at kronikerpopulationen, som lægerne vil møde på hospitalerne, generelt vil være ,tungere'”, siger Betina Højgaard.
Den første evaluering af projektet på Bornholm bliver offentliggjort i midten af juni – efter deadline på dette blad.
