En dag i klyngeland: »Det her går vildt tæt på os«

De myldrer ind med hektiske kinder og vindblæst hår, snupper den nærmeste stol, kigger rundt og hilser »hej, hej« til højre og venstre og hen over bordet. Det højloftede baglokale i caféen i Algade fyldes af småsnak, gensynsglæde og frisk novemberluft i overtøjet, der hastigt krænges af.

Aktiviteten på mobilen tjekkes lige en ekstra gang. Og så går vi i gang.

Vi er til møde i kvalitetsklyngen for praktiserende læger i Roskilde, og på dagens program står der kort og godt: NSAID.

Det bliver en eftermiddag, som kommer til at handle om medicinordinationer og bivirkninger, om »triple whammy« og om de gamle kronikere, der har så ondt, så ondt – man vil så gerne hjælpe, men gør al medicinen mere skade end gavn? Og så kommer vi til at strejfe de helt store linjer og lægeløftets bud om at lindre.

Som klyngemødet skrider frem, udvikler det sig også til en ventil for dagligdagens oplevelser i klinikken. Der bliver udvekslet historier, der bliver grinet – meget. Og der bliver indimellem sukket.

Men det bliver også et møde, som går tæt på, og som forsigtigt pirker til lægernes faglige stolthed.

En erkendelse

Laura Sonnenborg er en af Roskilde Storklynges to koordinatorer, og i sin velkomst lægger hun stilen med en erkendelse:

»I har alle fået jeres data i e-Boks. Jeg var helt sikker på, at mine data lå sindssygt godt. Men det gjorde de egentlig ikke. Jeg lå faktisk over gennemsnittet her i klyngen, og det har da givet os noget at tænke over hjemme i klinikken«.

En af klyngens egne læger, Gitte Krogh Madsen, holder et oplæg om NSAID. Ud over at være praktiserende læge i Roskilde Lægehus er hun også lægemiddelkonsulent i Region Sjælland, og hun ved mere om medicin end de fleste.

Gitte Krogh Madsen fortæller om NSAID, om gastrointestinale bivirkninger, nyreinsufficens og kardielle problemer og om, hvor påpasselig man som læge skal være med en lidt for løs hånd i ordinationerne. Især til de 80+-årige. Dem, som i forvejen får meget medicin.

Det ene slide efter det andet fortæller om den skade, NSAID kan forårsage, hvis de havner i den forkerte krop i selskab med de forkerte præparater.

For flere af de tilstedeværende læger er begrebet »triple whammy« for eksempel nyt: En fæl kombination af NSAID, ACE/AT-2 antagonister og diuretika, der kan lede til akut nyresvigt.

Flere fakta kommer på bordet. Årligt forårsager NSAID cirka 100 dødsfald⁽¹⁾ i Danmark på grund af gastrointestinal blødning, og blot få dages brug kan være forbundet med en øget risiko for kardielle bivirkninger og død.

Vi ligger meget højt

Roskilde Storklynge er med 54 tilknyttede læger en af de større klynger. Derfor holdes dette klyngemøde da også over to dage, og det er kun halvdelen af lægerne, der er til stede i dag.

De deler sig i to grupper i hver sit lokale, og Ugeskrift for Læger følger den ene gruppe. Nu skal lægerne på banen med egne data, erfaringer og spørgsmål.

Flere er overraskede over, at smertestillende piller som Ipren kan forårsage så store skader. At så mange dør. At blot få dage på NSAID kan være for meget. At 15 procent af de 80+-årige har fået NSAID på recept i løbet af et år.

Og dertil kommer så alle dem, der køber det i håndkøb nede på tanken.

»Har I fået kigget på jeres egne data? Er der noget, I er overraskede over?«, spørger mødelederne ud i gruppen.

Lægerne kigger på hinanden. Og de kigger ned i deres papirer med grå søjler i forskellige højder, der afslører ordinationerne af NSAID på hvert ydernummer. Søjlerne er markerede med bogstaver fra A til Å.

Det er op til lægerne selv, om de vil sige, at de er læge F eller læge K. At de udskriver meget medicin. Eller lidt.

Andreas Heltberg fortæller, at de har fundet en »triple whammy« i hans tomandspraksis i Algade. Men ellers er der ikke rigtig nogen, der byder ind med egne data.

Det er Eva Bonde Jacobsen fra Lægehuset i Viby Sjælland, der for alvor lukker op for posen. Hun kan af søjlediagrammet se, at hendes lægehus ligger under gennemsnittet for regionen, men over de fleste af de øvrige ydernumre i klyngen:

»Vi ligger meget højt. Og det overraskede mig. Måske bruger vi bare meget smertestillende? Men jeg kunne godt tænke mig at se NSAID sammen med morfika, for måske udskriver man mere NSAID, hvis man er restriktiv på morfika. Vi har også mange gamle kronikere«, fortæller hun.

Der nikkes rundt om bordet, og Gitte Krogh Madsen kvitterer med et: »God pointe«.

Lægerne udveksler lavpraktiske råd til at begrænse forbruget af NSAID som for eksempel altid at føje en slutdato på ordinationerne og at finde frem til potentielle »triple whammy«'er ved at søge på de patienter, der får Furix.

Beskytter sin stolthed som læge

Lægerne i Roskilde-Klyngen kender hinanden ganske godt. Der har været socialt lægelaug i kommunen siden 1941, og de mødes fast fire gange om året til god mad, vin og snak.

Der er da også dømt hygge og god stemning. Der er stearinlys på bordene, lækre chokoladesnacks, kaffe og gemytlig snak.

Alligevel er lægerne i gruppen lidt tilbageholdne med at tale om egne data og ordinationsmønstre. I hvert fald på mødet i dag. Det kan svinge fra gang til gang.

»Der er nok en tendens til, at man vil beskytte sin egen stolthed som læge. Det går tæt på, og når man får sine egne data tilsendt på forhånd, kan man godt komme til at sidde og være lidt i forsvarsposition på mødet, eller man kan sidde og analysere, hvorfor man ligger, som man gør. Også selv om data ikke fortæller, om man er en god eller dårlig læge«, forklarer Eva Bonde Jacobsen i kaffepausen.

Hun kan ikke bruge klyngemødet i dag til de store bombastiske konklusioner om kvaliteten i sin egen praksis i Viby. Klyngemødet er mere en katalysator for det egentlige analyse- og kvalitetsarbejde, som lægerne efterfølgende skal hjem at foretage i klinikken.

»Jeg har brug for at finde flere oplysninger frem om vores forbrug af smertestillende præparater generelt. Det er ikke her på klyngemødet, vi får den store forkromede forklaring for den enkelte praksis. Det er for komplekst, og der er for mange detaljer, vi ikke kender. Men jeg skal da hjem og for eksempel lave en søgning på, hvor mange 80+-årige vi har, som får NSAID igen og igen, og jeg skal se på, om der er tilfælde, hvor vi måske glemmer at stoppe det«, fortæller Eva Bonde Jacobsen.

Lægeløftet og lindring

Diskussionen i gruppen udvikler sig fra NSAID, praktiske råd og ordinationsmønstre til en bredere samtale om livet som praktiserende læge anno 2019.

En samtale om de patienter, der kan være lidt anstrengende for lægen. Dem, der ringer igen og igen, og skal have de samme – lange – forklaringer igen og igen.

Men også om de patienter, som har ondt, som lider af mange forskellige sygdomme og får meget forskellig medicin. De patienter, man som læge frygtelig gerne vil hjælpe, men hvor man ofte må indse, at man kan gøre meget lidt.

Ud over at lytte empatisk og måske sende dem på kommunens kursus i »Lær at leve med kroniske smerter«.

Når der sidder sådan en patient i stolen, er det, at det bliver fristende at udskrive lidt NSAID til artrosen. Så gør man da noget.

Og det er jo heller ikke sådan, at al medicin er dårligt. Som en af lægerne i gruppen siger:

»Vi har aflagt lægeløftet. Vi skal lindre. Og nogle af dem skal jo have medicin. Det kan være, at de har fem år tilbage at leve i, og de har kroniske smerter, og det gør skideondt. Det handler også om livskvalitet«.

Der nikkes rundt om bordet. Alle kender det dilemma.

Vi er lidt ærekære

Andreas Heltberg har været praktiserende læge i Roskilde i knap tre år. Han kan godt frygte en situation, hvor manglen på gode behandlingsmuligheder vil få læger til at flygte fra gruppen af kroniske smertepatienter. En patientgruppe, som der ikke lige er et quickfix til i medicinskabet. Og en gruppe, som i allerhøjeste grad har brug for nærværende læger.

»Det værste, der kan ske, er, hvis der ikke er nogen, der tør behandle de her mennesker. Det vil diskvalificere en hel patientpopulation. Men patienterne er der jo, og hvad skal de ellers gøre? Købe hasholie på det sorte marked, som heller ikke virker, og som gør dem afhængige? Vi udskriver ikke NSAID for sjov. Men jeg kan godt blive lidt trist over det, for lige meget hvad vi gør, ender det i død og ødelæggelse«, siger han efter klyngemødet.

Ved siden af jobbet som praktiserende læge er Andreas Heltberg ph.d. og adjunkt ved Københavns Universitets afdeling for almen medicin, og han har tidligere været akkrediteringskonsulent.

Han er ikke i tvivl om, at klyngerne er at foretrække frem for akkreditering:

»Klyngemøderne er mere udviklende end akkreditering, fordi de tilskynder til samarbejde mellem lægerne. Arbejdet i klyngerne er jo baseret på den store tillid, vi læger har til hinanden. Men den åbne dør er kun åben, så længe der er tillid, og der var helt klart ikke tillid til akkrediteringen. Det var noget, der kom udefra, og – ej, hvor var der meget ballade, og hvor var der meget modstand. Når der er så stor modstand, skal man ikke regne med, at der kommer meget kvalitet ud af det«.

Andreas Heltberg er heller ikke i tvivl om, at Roskildelægerne med tiden vil åbne endnu mere op og turde blotte sig over for hinanden, når de diskuterer egen praksis, egne data, henvisninger og ordinationer.

»Vi skal vænne os til det, for vi er lidt ærekære. Det kan godt være, at jeg ser spøgelser, men jeg tror, at vi kan være lidt bange for at afsløre, hvis vi for eksempel udskriver mere medicin end de andre. Det handler også om ens selvfølelse. Det fylder simpelthen så meget, hvis der bliver sat en finger på ens faglighed. Det er jo også derfor, det gør så ondt at få en klage, og så er det lige meget, om det er noget ligegyldigt eller noget, som alle kunne have gjort. Det gør bare ondt«, siger han.

Afslører vores dårlige vaner

Klyngerne er nye, og de skal alle finde deres form. Roskilde Storklynge eksperimenterer da også med forskellige mødeformer, tidspunkter, rammer og emner for at finde frem til en struktur, som passer de lokale læger.

For klyngekoordinator Laura Sonnenborg, der er praktiserende læge i Himmelev Lægehus, har det været vigtigt i opstarten, at klyngen virker inkluderende, data er anonymiserede, og at de første emner ikke har virket skræmmende.

Tilliden skal bygges op stille og roligt.

»Vi startede med antibiotika. Der kan man godt sidde og grine lidt af sig selv og sit ordinationsmønster, uden at man ligefrem slår patienter ihjel eller giver dem nyreskader. Det ville straks være sværere, hvis det for eksempel var morfin. Det venter vi lidt med«, forklarer hun.

Det var helt bevidst, at Laura Sonnenborg indledte dagens møde med at fortælle åbent om sine egne data. Også selv om de ikke var helt så pæne, som hun på forhånd havde ventet.

»Jeg ville gerne signalere åbenhed og tillid: Her er jeg – med mine gode og dårlige sider«, forklarer Laura Sonnenborg og uddyber:

»Det her går vildt tæt på os. Vi måler os selv og hinanden enormt meget på vores ordinationsmønstre, for de afslører jo også vores dårlige vaner. Der har været en tradition for, at det var noget, læger holdt lidt for sig selv, og det er den tradition, vi prøver at gøre op med i klyngerne. Det tager tid, men vi er på vej. Nu tror jeg, vi er ved at få etableret den tillid, der gør, at vi tør – også med nogle af de lidt 'farligere' emner«.

Laura Sonnenborg understreger, at man ikke er en dårlig læge, hvis man udskriver mere medicin end gennemsnittet, og at hun kan lære noget af alle kollegerne i klyngen – uanset om de udskriver meget eller lidt medicin. Som hun siger:

»Det her er ægte kvalitet. Her er der ikke nogen, der kommer udefra og siger, hvad vi skal gøre. Den slags kan vi praktiserende læger nemlig godt blive lidt immune over for. Her kommer kvaliteten indefra. Den kommer fra os selv«.

Mørket falder på. I restaurant Bryggergården overfor begynder de første roskildensere at drysse ind efter fyraften. I den lille smøge uden for vinduerne stamper et barn i flyverdragt demonstrativt i fliserne og lægger armene over kors. Faren stopper op og kaster et kort blik på barnet, inden han igen retter opmærksomheden mod sin mobil.

Lægerne siver ud i skumringen og mylderet. Klyngemødet er forbi. Inspiration, gode råd, synspunkter og frustrationer er blevet delt.

Nu venter det egentlige kvalitetsarbejde hjemme i klinikken.

¹⁾ I en tidligere udgave og i den trykte udgave af denne artikel er antallet af dødsfald angivet til 1.100.

LÆS OGSÅ

Lægerne strømmer i klynger. På vej til »et omsorgsfuldt netværk« for læger?