De første konkrete resultater er allerede begyndt at dukke op.

På Nordfyn har de praktiserende læger speedet ajourføringen af medicinlister op. I Kolding har lægerne fået ændret og omlagt behandlingen af øjenbetændelse. Og i Fredericia har klyngen iværksat en fælles indsats for at nedbringe forbruget af opioider.

Lægernes databaserede kvalitetsklynger er for alvor sat i bevægelse, og klyngekoordinatorer fortæller, at de nu oplever styrken ved at stå sammen lokalt. I KOOL-klyngen for Kolding og Omegn lyder meldingen således fra klyngekoordinator, Henrik Rasmussen:

»Styrken ved klyngearbejdet er, at vi får et fælles fokus, som gør det lettere at ændre adfærd og få en forandring i hele kommunen. Forandring kræver tid og opmærksomhed, og det er meget motiverende, at vi opnår resultater gennem en forholdsvis beskeden intervention. Det giver lyst til mere«, siger han.

Ugeskrift for Læger dykker her ned i de første erfaringer med klyngesamarbejdet og ser på fordele og ulemper.

Forsinkelser og bøvl

Det er ikke kun i Kolding, at kvalitetsklyngerne i almen praksis er kommet godt i gang. Den 1. november 2019, som er sidste frist for at melde sig i en klynge, er 98 procent af landets praktiserende læger med i en kvalitetsklynge, viser nye tal fra PLO.

Klyngearbejdet er som en moderne, databaseret udgave af den historiske og folkelige andelsbevægelse, skabt ud fra en tro på fællesskab og gensidig inspiration: Sammen bliver vi bedre og stærkere!

Ambitionen er, at de praktiserende læger i faglige netværk – klynger – ved hjælp af data kan sammenligne sig med hinanden, benchmarke med andre klynger og inspirere hinanden.

Men kan lægernes samarbejde om data forbedre kvaliteten i almen praksis? Og er indsatsen i klyngerne umagen værd for de travle praktiserende læger?

Begyndelsen var ikke just flyvende. Forsinkede datapakker og administrativt bøvl med registrering af klyngerne gav lidt rigeligt med bump på den første del af vejen. Det fortæller chefkonsulent Kirsten Dalsjö, klyngeansvarlig i PLO.

»Opstarten har været præget af store dataudfordringer, og klyngerne har ikke haft adgang til de data, som de skulle have haft. Det skyldes både tekniske og juridiske problemer. Derudover har der været langt flere formalia og administrative procedurer end ventet i forbindelse med oprettelse af klyngen som selvstændig virksomhed. Men det har heldigvis ikke afskrækket lægerne fra at komme i gang, og engagementet er meget stort«, siger hun.

I alt 62 læger landet over har dog valgt at stå udenfor. I overenskomsten åbnes op for en ny runde akkreditering for disse læger. Men det kræver, at de er mange nok til at sætte hele akkrediteringsapparatet i gang. Og det er 62 læger næppe. Danske Regioner vil den 1. november i år gøre status og vende tilbage med bud på kvalitetssikring af disse læger.

Stor frihed

Klyngerne blev en del af de praktiserende lægers overenskomst i 2018 som afløser for den ofte udskældte akkreditering fra 14-overenskomsten. Det skete efter inspiration fra lande som Holland, New Zealand, Wales og Skotland, der gennem flere år har arbejdet med kvalitetscirkler blandt praktiserende læger.

Arbejdet i de danske klynger skal være databaseret, men bortset fra det er der ikke så mange formelle krav og rammer.

Kirsten Dalsjö:

»Styrken ved konceptet er det store faglige frirum, men friheden har også givet anledning til usikkerhed – især i opstarten. Baglandet har efterspurgt mål for god kvalitetsudvikling. Hvornår er det godt nok? Og hvordan følger vi op? Flere har også spurgt til regler for fremmødet, og hvad de skal stille op med medlemmer, som er tilmeldt klyngen, men sjældent dukker op«.

Vi har fået at vide, at det tager trekvart år at udvikle klyngepakkerne, og det er altså ikke det tempo, praktiserende læger arbejder i. Vi kan ikke vente så længe

Kerstin Henriksen, praktiserende læge og klyngekoordinator for Fredericiaklyngen.

Det er kendetegnende for mange klynger, at de i startfasen har kastet sig over forholdsvis små og afgrænsede projekter efter devisen keep it simple.

En væsentlig årsag til den forsigtige start er efter alt at dømme, at de store, tunge datapakker om blandt andet KOL og diabetes har været tidskrævende at producere og først er blevet tilgængelige i oktober. Samtidig er Sundhedsdatastyrelsen forsinket med Ordiprax+ – det databaserede værktøj, der skal give de praktiserende læger mulighed for at følge udviklingen af egne ordinationer og kunne sammenligne dem med deres egen klynge og landsgennemsnittet.

For mange klynger har det først og fremmest handlet om at komme i gang, undgå at knække halsen på meget ambitiøse projekter, få alle med og undgå at skræmme de mest skeptiske læger væk.

Bussemænd

KOOL-Klyngen i Kolding er en af de større klynger med 60 praktiserende læger og cirka 90.000 patienter. Her har lægerne i første omgang arbejdet med værdier, mål og regler for at blive enige om indhold og rammer for deres fællesskab.

»Vi er blevet enige om, at man må blive væk fra maks. ét ud af de fire årlige møder. Vi ønsker ikke at være bussemænd over for hinanden, men på den anden side forpligter vi os også til fællesskabet. Og hvis man bliver væk et halvt år uden god grund, kan man ikke være en del af klyngen«, siger Henrik Rasmussen.

Han understreger dog i samme åndedrag, at klyngen skal tage hånd om de medlemmer, der udebliver, og undersøge, om de har brug for kollegial støtte eller et puf i den rigtige retning.

I Nordlys-Klyngen i Nordfyns Kommune har de ikke opstillet regler for afbud, afstemninger og lignende, fortæller klyngekoordinator Palle Mark Christensen. Men det kommer de til at se på ved den kommende generalforsamling, som står i evalueringens tegn.

»Jeg regner med, at vi se skal se på, hvordan vi håndterer uenighed. Er det for eksempel altid bare flertallet, der bestemmer? Vi skal også diskutere, om der skal være regler for fremmødet. Det er ikke, fordi vi har haft nogen problemer, og vi plejer at tale os til rette. Men det er sådan noget, vi begynder at se på«, siger han.

I Fredericia er den lokale klynge kommet godt fra start, selv om klyngekoordinator Kerstin Henriksen fortæller, at de forsinkede data har lagt hindringer ud for arbejdet.

Et af klyngens første projekter handlede om opioider, og Kerstin Henriksen bad efterfølgende sine lægekolleger i klyngen om at vurdere projektet på en skala fra 0 til 10. Det endte med et 6-tal. Et lidt »lunkent« resultat, erkender hun, der tilskriver resultatet manglen på regulære data.

»Vi er læger, vi går i gang. Men det har taget meget lang tid at få data. Vi har fået at vide, at det tager trekvart år at udvikle klyngepakkerne, og det er altså ikke det tempo, praktiserende læger arbejder i. Vi kan ikke vente så længe«.

Kerstin Henriksen har generelt savnet uddannelse i kvalitetsmetoder og -værktøjer.

»Jeg synes, støttesystemerne har haltet. Jeg ville gerne have haft et kursus i statistik, databehandling, indsamling af data og den slags, men det har der ikke være meget af«, siger hun.

Manglende professionalisering

Kerstin Henriksens efterspørgsel på egentlig uddannelse i kvalitetsarbejde bakkes op af cand.mag. Ulrik Bak Kirk, der i flere år har beskæftiget sig med kvalitetsudvikling for den europæiske sammenslutning for praktiserende lægers kvalitetsarbejde, EQuiP.

Han er bekymret for værdiskabelsen af kvalitetsarbejdet i de danske klynger, fordi det bygger på et skrøbeligt fundament uden formaliseret undervisning.

»Jeg tror, det er optimistisk at tro, at det højner kvaliteten at sidde i en klynge og sammenligne og reflektere over data. Det kræver et kvalitetsprojekt at gå fra benchmarking til at skabe værdi i sin egen klinik«, forklarer han.

Ud fra de internationale erfaringer med kvalitetsklynger har Ulrik Bak Kirk identificeret to trusler mod succes for det danske klyngearbejde:

Manglende hjælp til analyse og fortolkning af data samt ringe opkvalificering i metoder og værktøjer til kvalitetsudvikling for netop at blive i stand til at oversætte viden fra klyngemøderne til værdi i sin egen klinik.

»Mig bekendt har man ikke investeret mange ressourcer i at optræne lægerne i arbejdet med kvalitetsudvikling. Men kvalitetsarbejde kræver – på samme vis som forskning – en stringent metodik, hvor man for eksempel definerer et afgrænset projekt, opstiller meningsfulde kvalitetsindikatorer, udarbejder en plan, udfører planen, måler på den og sluttelig følger op på den«, siger han.

Autonomien er den altafgørende fordel ved klyngerne, fremhæver Ulrik Bak Kirk, for erfaringer viser, at metodefrihed er en væsentlig og fremmende faktor for at få lægerne til at deltage. Flere undersøgelser understøtter endvidere, at udbyttet af kvalitetsarbejde er størst, hvis det fungerer som et internt arbejdsredskab til udvikling og læring frem for ekstern kontrol og styring.

Klyngerne gør politikerne glade, fordi de får vished for en systematik i udrulningen af arbejdet med kvalitetsudvikling i almen praksis.

»Men vi ved stadig ikke, om klyngerne fører til bedre kvalitet. Det peger tilbage på formålet, og jeg er i tvivl om, hvad succeskriteriet egentlig er for klyngerne«, siger Ulrik Bak Kirk.

Paradigmeskifte i almen praksis

I Kolding ser klyngekoordinator Henrik Rasmussen de nye kvalitetsklynger i almen praksis som »et paradigmeskifte«. For ham repræsenterer klyngerne en kærkommen ny diskurs, hvor fokus er skiftet fra akkreditering og kontrol til læring og udvikling.

»Vi har fået et forum, hvor det handler om refleksion over egen praksis. Klyngerne er revitaliserende for almen praksis – især med tanke på, hvor mange praktiserende læger der føler sig udbrændte«, siger Henrik Rasmussen.

Derfor håber han også, at klyngerne ikke kun kommer til at handle om databaseret kvalitetsudvikling.

»Jeg kan sagtens forestille mig, at klyngerne kommer til at fungere som et omsorgsfuldt netværk lægerne imellem, der kan være med til at forbedre trivslen for de praktiserende læger. Vi arbejder meget alene, også selv om vi sidder i store kompagniskabspraksisser. Og man skal huske, at hvis lægen trives bedre, kommer det også patienterne til gode«.

Læs også: Interview med Christian Freitag: »Jeg vil da heller ikke hen og have skældud, hvis de andre synes, jeg udskriver for meget medicin«

Læs også: Tre Klyngeeksempler