Så står du der som ung KBU-læge en sen torsdag eftermiddag. De ældre læger er på vej hjem eller har travlt med andre opgaver, og foran dig ligger en patient, der ikke bare har én, men mange sygdomme og en alenlang medicinliste. Symptomerne er atypiske, og patienten har ikke styr på sin egen medicin. Så hvad er det, der er på spil? Hvordan skal du gribe behandlingen an?
Det er for mange unge KBU-læger en stor udfordring, og det kan føles som et stort pres at stå med ansvaret for en patient, som ikke lige passer ind i de sygdomsbilleder, man er vant til. Det er baggrunden for oprettelsen af et kursus i multisygdom og polyfarmaci, der startet på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse (NSR), men som med en ny bevilling fra årsskiftet skal udbredes til alle sygehuse i regionen.
Det fortæller Anne Frølich, der er en af initiativtagerne til kurset og kursusleder. Hun er klinisk professor i multisygdom og kroniske sygdomme på Københavns Universitet og leder på Videns- og Forskningscenter for Multisygdom og Kronisk Sygdom, der ligger på Slagelse Sygehus, og som står for kurserne.
»Det kan være rigtig overvældende for den unge læge at stå med de her patienter – og det har det sådan set altid været. Nu har vi taget fat om det, og det giver meget god mening, for vi er en region med mange komplekst multisyge patienter. De har ikke bare to sygdomme, men flere og virkelig alvorlige sygdomme, og patienter med multisygdom fylder mere og mere i den kliniske hverdag«, siger hun.
Kurset har været holdt fire gange med 20-25 KBU-læger pr. gang, og med den regionale budgetaftale for 2024 har Videns- og Forskningscentret fået bevilget 1 mio. kr. årligt til fra 2024 at udbrede det kliniknære kursus, så det gælder for alle KBU-læger i regionen.
»Det er kun en dag, men det er da i hvert fald en begyndelse, og der er meget i evalueringerne, der tyder på, at kursisterne er glade for det og får noget med hjem, de kan bruge«, siger Anne Frølich og peger på, at udviklingen og nu udbredelsen af kurset og arbejdet med multisygdom bredt set har haft solid opbakning fra både hospitalsledelsen og regionspolitikerne.
Selvom KBU-lægerne i tiden på medicinstudiet er blevet præsenteret for både multisygdom og polyfarmaci, rammer virkeligheden altså indimellem hårdt, og på kurset skal de derfor have adgang til erfarne klinikere, de kan lære af.
»De unge læger har virkelig brug for nogle tips og tricks til, hvordan man overskuer en patient med flere sygdomme og mange forskellige symptomer, som man ikke umiddelbart helt kan tilskrive specifikke organsystemer. De her patienter får typisk mange typer medicin, og de er ikke altid helt klar over, hvorfor de får den, og har de nu få taget deres medicin? Ofte kommer de jo ind efter at have haft det dårligt et stykke tid«, siger Anne Frølich.
»KBU-lægerne har rigtig godt styr på det, de har lært på studiet, og i lærebøgerne er symptomerne meget fint beskrevet i forhold til organsystemerne og de enkelte sygdomsdiagnoser. Men nogle af de multisyge, og særligt de ældre, fremstår helt anderledes end i lærebøgerne. Symptomerne mere diffuse, og patienterne passer ikke ind i den mønstergenkendelse, som meget af lægegerningen baserer sig på. Nogle af patienter følger det, andre kun delvist, og nogle afviger helt fra det. Og det kan være svært for den unge læge at håndtere, så vi prøver at forklare dem, at de måske ser et symptom, men at det kan hænge sammen med nogle andre underliggende sygdomme og patientens medicinering. Det er tit en hel forklaringsrækkefølge, man kan få frem. Hvis du f.eks. har svært ved at trække vejret, så kan det skyldes dårligt hjerte eller nedsat lungefunktion eller begge dele, og det kan være svært at vide, hvilken medicin der vil give den bedste behandling af patientens symptomer.
Det handler om vise dem, at man kan opstille en logisk tankegang og lave nogle slutninger, så man kan aflæse det kliniske billede, patienten præsenterer sig med. Man kan undgå at føle sig presset, hvis man tænker logisk igennem de forskellige muligheder for patientens sygdomsbillede og går ud fra den viden, man allerede har om f.eks. patientens medicin«, siger Anne Frølich.
Hendes egen rolle på kurset er, at hun ud fra sit forskerperspektiv fortæller om udbredelsen af multisygdom og prøver at give et patientperspektiv på, hvordan det er at leve med multisygdom. Det kliniknære og patientcasebaserede er overladt til fire klinikere med en hverdag på en akutafdeling, i geriatrien, en medicinsk afdeling og i en klinisk farmakologisk enhed.
»De kan virkelig forklare, hvordan sygdomsbillederne ændrer sig hos de ældre og sige, at ,ja, I har lært det her på studiet – men nej, sådan er ikke med alle patienter og særligt ikke de aldrende multisyge’. Vi kommer til at lægge også rigtig meget vægt på, at vi på kurset gennemgår gode karakteristiske cases – patienthistorier, hvor vi taler om symptomer, medicinering osv. Det skal virkelig være hands on – det skal være noget, de kan direkte overføre til klinikken.
Som forsker prøver jeg at give de unge læger et overordnet billede, men det er meget tydeligt, at kursisterne er meget interesserede i casene. Det er der, hvor de har brug for mere viden og for at få del i de ældre klinikeres erfaring«, siger Anne Frølich.
Det er Kathrine Tufvesson helt enig i. Hun er KBU-læge på Mave-tarm-kirurgisk Afdeling og var med på det seneste kursus, der blev afholdt i slutningen af september. Hun er lige vendt tilbage til KBU-stilling efter barsel, og det er netop de direkte klinisk anvendelige elementer i kurset, der fangede hende.
»På en mave-tarm-kirurgisk afdeling har vi rigtig mange patienter, som kommer ind og er multisyge – primært ældre patienter – og det var først og fremmest dem, jeg gerne vil høre om på kurset«, siger hun.
I løbet af sin uddannelse på SDU havde hun i forbindelse med sit speciale på den kliniske retning bl.a. undervisning, som berørte emnet omkring multisygdom, fortæller hun.
»Men man kunne godt mærke, at det var i sin spæde start, så emnet multisygdom var ikke noget, der fyldte særlig meget. Vi er selvfølgelig blevet informeret om, at patienter med f.eks. KOL eller anden velkendt kronisk sygdom ofte fejler mere end en ting, men for simplicitetens skyld har fokus været på den sygdom, der aktuelt blev undervist i. Ofte afspejlede det derfor ikke virkeligheden og klædte os dermed ikke på til den multisyge patient, vi ville møde i klinikken«, siger Kathrine Tufvesson.
Derfor var det også det konkrete, handlingsanvisende på kurset, der talte for hende – og det måtte gerne have fyldt langt mere. Hun var f.eks. glad for den del af kurset, der handlede om, hvordan man kan arbejde med patientens medicinliste.
»Det kunne jeg virkelig bruge til noget, for vi står tit med de her medicinlister, der er kilometerlange, og som nyuddannet KBU og specielt på en kirurgisk afdeling er det ikke det, man har mest fokus på. Jeg har tit siddet med ældre patienter, hvor den officielle medicinliste i FMK ikke passer med det, de tager. Nogle forklaringer kan være ,det har jeg ikke taget i mange år’, ,den virker ikke, så den gider jeg ikke tage’ eller ,den tablet tager jeg, når jeg selv føler, jeg har brug for den’ – selvom medicinen i FMK står til at blive taget fast«, fortæller Kathrine Tufvesson.
»I en case på kurset var der eksempler på medicin, der var glemt at blive seponeret ved udskrivelse fra tidligere indlæggelse – f.eks. astmamedicin, der kun var kortvarigt nødvendigt under indlæggelsen, men som patienten stadig får, uden at patienten har astma. Så det er bare så vigtigt at afklare det med patienten, og at vi får ryddet op, så deres medicin passer med deres aktuelle diagnoser. Det gør jeg selv meget ud af i forvejen, men det her var en ekstra øjenåbner for, hvor meget det faktisk betyder«, siger Kathrine Tufvesson.
Hun fremhæver også en del af kurset, der handlede om, hvordan man kan bruge Sundhedsplatformens rubrik for diagnosekoder til at markere noget som »kronisk«, hvis patienten f.eks. har KOL eller en kronisk hjertesygdom og dermed hjælpe kolleger til at få et bedre og hurtigere overblik. Det kan være særligt nyttigt, hvis man får en konfus eller dement patient ind, der ikke kan svare for sig og måske er på vej ind i noget delirium, siger hun.
Tilsvarende var hun også glad for kursets fokus på de praktiserende lægers rolle.
»De burde i den ideelle verden være tovholdere for patienten – men det er der ofte ikke plads og tid til. Så kurset gav også et indblik i, hvor vores sundhedssystem halter lidt, og at vi på sygehuset ikke bare kan forvente, at egen læge pr. automatik samler op på multisyge patienter«, siger Kathrine Tufvesson.
At det er sådanne kliniknære dele af kurset, der vejer tungest for KBU-lægerne, er kursusarrangørerne som tidligere nævnt opmærksomme på. Og kurset skal hele tiden udvikles, siger Anne Frølich.
»Nu har vi afholdt kurset på NSR nogle gange, og vi evaluerer løbende på baggrund af både mundtlige og skriftlige evalueringer, og vi kommer til løbende at udvikle indhold og form – også i forbindelse med udbredelsen.
Vi er selvfølgelig også interesseret i, at kurset fører til blivende forandringer, så et par måneder efter kurset sender vi endnu et evalueringsskema ud for at se, om tingene sidder fast. Vi er startet lidt på bar bund – der er ikke så mange steder, man underviser i multisygdom ude i den store verden, så vi har ikke kunnet kigge så mange steder hen. Men vi har kunnet se behovet hos de unge læger, og at det er i den akutte kliniske hverdag, det brænder på, så det skal vi ramme ind i«, siger hun.
Også Niels Reichstein Larsen, der er direktør for NSR-sygehusene, peger på, at det er afgørende, at kurserne ruster KBU-lægerne til det daglige arbejde i klinikken.
»Med kurset er det vores ambition at give uddannelseslægerne bedre mulighed for at mestre den virkelighed, vi ser ind i, hvor sandsynligheden for, at de møder patienter med flere kroniske sygdomme, er stor, uanset hvilken afdeling de arbejder i.
Vi har behov for mere specialisering i multisygdom og kronisk sygdom for at skabe mere sammenhængende patientforløb, og her er målrettet og klinikunderstøttende uddannelse et lille skridt på vejen til, at vores KBU-læger får et bedre klinisk blik for patienter med flere kroniske sygdomme«, siger han.
Praksisnær uddannelse er en vigtig del af indsatsen i forhold til patienter med multisygdom, understreger Niels Reichstein Larsen.
»Derfor evaluerer vi også kurset i multisygdom lige efter afholdelsen og igen efter to måneder, for det er afgørende, at deltagernes nye viden kan anvendes i deres kliniske hverdag. Og det er også derfor, flere af vores dygtige klinikere bliver inviteret med på kurset for dels at bidrage med viden, og dels hjælpe til med at viden fra kurset overføres til praksis. Vi udvider stepvist med afsæt i data fra vores Videns- og Forskningscenter for Multisygdom og Kronisk Sygdom, og vi vil som noget af det næste øge fokus på forebyggelse og på indsatsen om medicinering af multisyge patienter«, fortæller han.
