En velfungerende psykiatri? Det bliver 4,5 milliarder kroner om året, tak

Der skal sættes konkrete og bindende mål, der skal tænkes i kvalitet og evidens, og der skal penge – mange penge og »nye« penge – på bordet i form af faste bevillinger på finansloven. Sådan lyder det fra en række førende psykiatere, inden Sundhedsstyrelsen senere i denne uge fremlægger sit faglige input til den kommende tiårsplan for psykiatrien, som regeringen og Folketingets partier efterfølgende skal forhandle på plads.

Det handler nemlig ikke kun om at gøre godt for et par års mangler, men om både at genoprette årtiers negligering af psykiatrien og om at sikre en tilstrækkelig fremtidig kapacitet og kvalitet, påpeger Poul Videbech, professor og overlæge ved Psykiatrisk Center Glostrup. Han har været redaktør på »Dansk Psykiatrisk Selskabs Hvidbog 2021-2031«, der udkom i november. Hvidbogen ser på udviklingen i psykiatrien gennem det seneste årti og analyserer de udfordringer, der venter i de kommende år. Og dem er der nok af, hvis den nære fortids forsømmelser skal indhentes:

»Vi må bare konstatere, at skiftende regeringer i årevis har forsømt både forebyggelse og behandling af psykisk sygdom og har siddet de råd og faglige anbefalinger, som vi som psykiatere og videnskabeligt selskab er kommet med, overhørig. Resultatet er, at psykiatrien nu halter alvorligt efter det somatiske område, når det handler om finansiering, og derfor påpeger vi i hvidbogen også, at det er nødvendigt med en omfattende økonomisk genopretningsplan. Vi taler milliarder af kroner, der skal investeres over en længere årrække, hvis psykiatrien kvalitativt skal føres op på et niveau, der både sikrer patienterne ordentlig udredning og behandling og gør psykiatrien til et attraktivt sted at arbejde for læger og de andre faggrupper, der skal sikre kvaliteten i hverdagen«, siger Poul Videbech.

Mere tid til lægearbejdet

Netop det med at tiltrække personale – og ikke mindst speciallæger – er et kendt problem, som hvidbogen har fokus på, og som den giver en række bud på, hvordan man kan dæmme op for. For lægernes del handler det i høj grad om at give mere tid til det egentlige lægearbejde med patienterne ved at frigøre lægerne fra mange af de administrative opgaver, de nu har, påpeges det i hvidbogen. Men det er en kæmpe opgave igen at gøre psykiatrien til en attraktiv arbejdsplads og til et felt, de unge læger vil søge mod, siger Poul Videbech:

»I mange år har regionerne faktisk gjort det modsatte og har givet personalet ekstremt dårlige arbejdsvilkår. Det handler først og fremmest om, at der er blevet skåret og skåret på antallet af sengepladser, så vi som psykiatere har været nødt til at udskrive patienterne, før de er klar og i stand til at fortsætte deres behandling i det ambulante system. Det siger sig selv, at det er fagligt voldsomt utilfredsstillende«, siger Poul Videbech.

I hvidbogen anslås det, at antallet af sengepladser skal øges med 15-20 procent, efter at der i tiden efter kommunalreformen er nedlagt hundredvis af pladser, selvom antallet af psykiatriske patienter i samme periode er vokset markant, og antallet af indlæggelser i de otte år fra 2009 til 2017 steg med næsten 14,6 procent. Løsningen er både flere sengepladser og mere ambulant behandling, hedder det i hvidbogen, og så peger Poul Videbech på, at det er oplagt at opkvalificere sygeplejerskerne inden for psykiatrien.

»I psykiatrien har vi i dag ansat mere end 1.000 psykologer, fordi der mangler psykiatere – og det er godt, men nu synes jeg, der er god ræson i at opkvalificere psykiatriens sygeplejersker, for de har en stor fordel i forhold til psykologerne, fordi de med deres sundhedsfaglige baggrund kan symptomerne på de somatiske sygdomme, der er en stor årsag til den høje overdødelighed, vi ser blandt mennesker med psykisk sygdom«, siger han.

Politikerne vil ikke betale

Og det grundlæggende problem? Det er en manglende politisk vilje til at betale, hvad det koster, konstaterer Poul Videbech. Og det til trods for at »mange af tiltagene ligger lige for«. Nu håber han, at de faglige anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og den tiårige psykiatriplan, som regeringen og Folketinget skal forhandle på plads, indeholder »den rette finansiering«.

»Det er mit håb, at planen for psykiatrien både indeholder et milliardstort årligt løft, og planen får form af konkrete tiltag og med tydelige mål, som vi kan monitorere og måle på, så vi kan sørge for at fastholde både kursen og tempoet og flytte psykiatrien i den rigtige retning. Vi skal holde øje med alle de indikatorer, der viser, om det går den rigtige vej: brugen af tvang, antallet af tvangsindlæggelse, liggetid, genindlæggelser«, siger han.

Desuden venter Poul Videbech sig meget af det nye kvalitetsmål kaldet Patient Reported Outcome Measures (PRO). Her er det patienterne, der tidstro fortæller, om effekten af behandlingen og om de mål, de har sat sig for deres tilværelse, indfris. PRO er udarbejdet i et projekt med udgangspunkt i Region Nordjylland, men bliver udrullet til hele landet.

Og så handler om at gøre den tiårige psykiatriplan forpligtende:

»Ligesom man har gjort ved implementeringen af kræftplanerne, skal regeringen være forpligtet til at evaluere og følge op på de mål, der er fastsat. Det skal være en bindende aftale, der skal sørge for en solid genoprettelse af psykiatrien og indsatsen over for de mennesker, der er ramt af egentlig psykisk sygdom«, siger Poul Videbech.

4,5 milliarder kroner om året

Kort efter at hvidbogen blev sendt på gaden, kom tre førende psykiatere sammen med sundhedsøkonomen Jakob Kjellberg fra VIVE med et meget konkret bud på, hvor mange penge der skal på bordet for både at indhente efterslæbet og fremtidssikre indsatsen på det psykiatriske område.

Sammen med Jakob Kjellberg har psykiaterne Merete Nordentoft, professor og overlæge på Frederiksberg-Bispebjerg Hospital, Linda Hardisty Bramsen, ledende overlæge i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland og formand for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab (BUP), og Mikkel Rasmussen, ledende overlæge på Psykiatrisk Afdeling Vejle og næstformand i Dansk Psykiatrisk Selskab, lavet en investeringsplan, der sætter beløb på en lang række konkrete indsatsområder.

Og bundlinjen siger en årlig merudgift til drift på 4,5 milliarder kroner og oven i den en engangsinvestering på 3,5 milliarder kroner til anlægsudgifter.

Investeringsplanen, der kan ses i tabellen, er med overlæg udspecificeret for at gå op mod en ellers udbredt tendens, sagde Jakob Kjellberg, da planen blev fremlagt:

»Hvor regering og myndigheder er vant til at vurdere, omtale og finansiere specifikke områder af somatikken, er der en kedelig tendens til konsekvent at omtale psykiatrien som én kæmpestor og helt uoverskuelig enhed. Det gør det uhyre svært at gennemskue, i hvor høj grad og i hvilken rækkefølge der er behov for at løfte de forskellige dele af psykiatrien. Med vores konkrete forslag til en genopretningsplan og overslag over, hvad de respektive tiltag koster, er det muligt for politikerne at lave en prioritering og se på, hvilke dele de finder nødvendige at sætte i værk her og nu, og hvilke elementer der kan vente«.

De sværest syges tur

Hvis Mikkel Rasmussen skal pege på, hvor det haster mest at sætte ind på det voksenpsykiatriske område, lyder svaret: at sikre bedre personalenormeringer og mere personale både i regionernes hospitalspsykiatri og kommunernes socialpsykiatri.

»De økonomiske budgetrammer for antal medarbejdere pr. patient er simpelthen ikke store nok. Der skal være tid til den enkelte syge, og det er der ikke i dag. Det afspejler vores investeringsplan også med det angivne behov for et permanent løft af driftsudgifterne«, siger han.

Der skal gøres noget markant for at både fastholde og tilbagerekruttere dygtige medarbejdere og rekruttere nye, siger han og peger på, at det at sikre nok personale i en mangelsituation skal gøres ved at lave en trappevis investering, og at selve investeringen viser en prioritering af psykiatrien i sig selv, der vil gavne rekrutteringen.

»Vi er nødt til at tale om, hvordan vi får mere psykiatrifaglighed ind i både social- og hospitalspsykiatrien, og få set på, hvilke kompetencer der er nu, og hvilke der er brug for fremover. Der vil for eksempel være et større behov for sundhedsfaglige kompetencer på bostederne og yderligere tværfaglige kompetencer på psykiatriske sengeafsnit, og der er behov for større kapacitet både i kommunernes socialpsykiatri og regionernes hospitalspsykiatri. Kvaliteten af behandlingen skal hæves alle steder«, siger Mikkel Rasmussen.

Han peger på, at den opstillede investeringsplan er en minimumsliste med bud på de investeringer, der har særligt fokus på de sværest syge – »det er deres tur til at blive hørt«, siger han – og det er med fokus på den gruppe patienter, man skal tage fat, både når det gælder normeringerne, og når det handler om et øget antal sengepladser.

Han forestiller sig den tiårige psykiatriplan udrullet trinvist i for eksempel tre dele som en samlet plan, som med tiden vil indfri alle de gode anbefalinger. Første del er ovenstående. Herefter kan man i anden del blandt andet kigge på øvrige målgrupper og for eksempel tænke almen praksis og de privatpraktiserende psykiatere og psykologer ind i forhold til de lette-moderate syge. Ligesom i kræftplanerne kunne tredje del være med primær fokus på forebyggelse og tidlig opsporing.

Farvel til siloerne

Hvis kvaliteten i indsatsen skal sikres på længere sigt, handler det i høj grad om at sætte det enkelte borgerforløb i centrum, siger Mikkel Rasmussen:

»Kommunernes socialpsykiatri og regionernes hospitalspsykiatri er som forbundne kar, og derfor skal der også gøres op med den økonomiske silotænkning. Og for at det hele lykkes, så skal kommuner og regioner gribe mere forpligtende ind i hinanden. Det er helt centralt, at vi tænker i borgerforløb for den syge og ikke i, hvilken kasse der skal betale for det. Så ud over flere ressourcer til kernedriften og en fysisk kapacitetsudbygning er et styrket tværsektorielt samspil afgørende«, mener han.

Som eksempler nævner han rådgivning til botilbud med svært psykisk syge borgere, en udkørende funktion fra psykiatrien og tættere samspil mellem psykiatrien og almen praksis.

Desuden kræver både løft og sikring af kvaliteten meget større fokus på forskning og på hurtigere at implementere den viden, forskning giver. Der er meget viden allerede, der ikke er kommet videre fra forskningen, konstaterer Mikkel Rasmussen.

Han anser som nævnt investeringsplanen som en minimumsliste – og selvom 4,5 milliarder kroner er et beløb, der for politikere er tungt at danse med, skal man have hele regnestykket med, siger han:

»Psykisk sygdom koster samfundet årligt omkring 110 milliarder alene i afledte effekter af utilstrækkelig hjælp. Det er mange penge. Aktuelt bruger vi cirka ni milliarder på behandlingspsykiatrien i Danmark om året. Hvis vi reelt vil løfte psykiatrien, er der behov for store investeringer. Så kan det godt være, at 4,5 milliarder lyder af meget for nogen, men samfundsøkonomisk koster det meget mere ikke at foretage denne investering med en tiårig reel psykiatriplan. Det vil jo formentlig få de 110 milliarder til at skrumpe i den anden ende, og vi kan spare nogle mennesker for unødvendigt lange og opslidende psykiatriske forløb, og flere mennesker kan få et bedre liv med deres sygdom eller ligefrem blive helbredt. Psykiske lidelser debuterer jo i de unge år – skizofreni er i 18-25-årsalderen – netop der hvor uddannelse og job tabes«, siger Mikkel Rasmussen.

Tættere på hjem og familie

Mens voksenpsykiatrien efterspørger sengepladser og anlægsmidler, er det ikke den vej, børne- og unge-psykiatrien skal gå, mener Linda Hardisty Bramsen, formand for BUP og ledende overlæge i Børne og Ungdomspsykiatrien i Region Nord:

»Vi beder ikke om sengepladser. Vi vil hellere kunne tilbyde mere intensive ambulante forløb – for eksempel med mulighed for at kunne køre hjem og arbejde i barnets hjem. Det vil vi hellere bruge penge på, for vores indsats skal ligge tættere på barnets hjem og dagligdag. Man bliver altså ikke rask af at være på en børne- og ungdomspsykiatrisk sengeafdeling. Man skal kun være der, hvis man er meget, meget syg«, siger BUP-formanden.

BUP har især fokus på tre elementer i de faglige anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og den kommende psykiatriplan, siger Linda Hardisty Bramsen: tidlig opsporing, lettere indgang til behandling og videns- og kompetencedeling og en styrkelse af behandling af de svært psykisk syge børn og unge. Men det hele kan ikke gøres på en gang, siger hun:

»Selvom vi fik 4,5 milliarder i næste uge, ville vi jo ikke have kvalificerede hænder, det personale og de team, der skal varetage opgaverne – så det handler, ligesom dengang man lavede kræftpakkerne, om, at vi skal se på, hvor vi skal begynde at bygge op. Hvad der skal gøres først?«.

Linda Hardisty Bramsen peger på, at rigtig meget behandling er blevet lagt ud i kommunerne efter indførslen af udrednings- og behandlingsretten tilbage i 2016, som har betydet, at den regionale børne- og ungdomspsykiatri har brugt »rigtig mange ressourcer på udredning«. Det har både ført til en svækkelse af behandlingsindsatsen i regionsregi og til en udvanding af speciallægernes arbejde, siger hun:

»Nu må vi have fokus på, hvordan vi med opbygning af de rette ressourcer og med flere speciallæger kan give behandling til dem, der rent faktisk har brug for en regional behandlingsindsats. Vi skal tilbage til noget af det, vi er rigtig gode til«, siger hun og peger på, at det også er en forklaring på, hvorfor mange speciallæger har valgt at lave privat praksis.

»De har simpelthen ikke set nogen patienter – de har bare siddet som en slags konferencelæger og har haft svært ved at lave det, vi er uddannet til. Så en meget stærkere fokus på behandlingsarbejdet kan, tror vi, også være rekrutterende, så vi rent faktisk kan få speciallæger ind i vores speciale«.

Tidlig opsporing

Det er forventeligt, siger hun, at rapporten med de faglige anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen vil omhandle alt fra mental sundhed til de sværest psykisk syge, og at der dermed bliver malet »med en meget bred pensel«. Men hun tror også på, at den vil vise, at der bliver lavet utrolig mange indsatser stort set fra fødslen og vuggestuealderen med tidlig opsporing og sundhedsplejersker, der bliver sat ind – men at der mangler systematik, evaluering og brug af evidensbaserede metoder i det i kommunalt regi. Det gør indsatsen spredt og ujævn, siger hun.

BUP er optaget af, at der fremover bliver langt større fokus på tidlig opsporing af udviklingsforstyrrelser som ADHD og autisme – og af at det skal være lettere at få adgang til behandling og samarbejde mellem de forskellige fagligheder:

»Det, vi ser nu, er, at der er en ret stor forsinkelse på, hvornår den her gruppe af børn bliver henvist til os. Mange gange har de nået at udvikle sekundære sygdom – angst, depression, spiseforstyrrelse, OCD – oven i en ikkeopdaget udviklingsforstyrrelse. Derfor ser vi gerne, at fagpersonerne ude i kommunerne har let adgang til vores specialiserede faglighed. Vi skal rykke tættere på hinanden. Og vi taler ikke kun om PPR-enhederne, men også om familieafdelingen og egen læge, så det bliver fire aktører, der fast skal mødes for eksempel hver måned – det ville være ønskescenariet for os«, siger Linda Hardisty Bramsen.

Hun understreger, at hun godt ved, at Sundhedsstyrelsen ikke kommer med så konkrete forslag, men peger på, at det er afgørende at forpligte regionerne, kommunerne og almen praksis til en fælles opgaveløsning – det ville være »et kæmpe skridt fremad, for vi kommer ikke til som regional psykiatri at løse alle problemer omkring en familie«, siger hun.

»Det handler mere om kompetencedeling end om kompetenceløft, for kommunerne og deres fagligheder kan noget andet, end vi kan, de er alt andet lige tættere på børnene i skoler, daginstitutioner og familier, og det ville være en rigtig dårlig anvendelse af ressourcerne, hvis de skulle kunne det samme som os. Det vigtige er, at alle kommunale fagpersoner kender – og bruger – den indgang til behandling, der er i den enkelte kommune, og at vi i den regionale psykiatri er en del af den faste sparring og er koblet på de indsatser, der er«, siger Linda Hardisty Bramsen.

BUP-formanden peger også på, at det er afgørende, at de kommunale indsatser bliver evidensbaserede, at der bliver evalueret systematisk, at der bliver handlet på manglende effekt – og at man dropper den professionelle stigmatisering af psykiatrien.

»Det må ikke være sådan, at manglende psykopatologisk indsigt eller en opfattelse af, at det er synd for børnene at komme ind til os i psykiatrien, fører til, at der går nogle ret syge børn derude, som man i tilbuddet tror er en del af normalen, som man godt kan håndtere derude, men hvor jeg vil sige, at ,nej, hende skal vi altså se hos os’. Nogle gange handler det om at få kommunerne til at sende børnene videre og ikke altid selv ville løse opgaven«, siger hun.

Men, tilføjer hun, regionerne har et medansvar:

»Vi har jo selv fra regionerne været med til at afslutte børn og unge tidligere til kommunerne, fordi vi har brugt så mange ressourcer på udredning. Så der er sket en opgaveglidning, som jeg ikke tænker, at kommunerne har været klædt på til«, siger hun.

Hvor er socialpsykiatrien?

Det tredje punkt, BUP har særligt øje for i den kommende psykiatriplan, er den regionale behandlingspsykiatris mulighed for at følge de sværest psykisk syge børn og unge:

Og så undrer hun sig over, at der ikke findes socialpsykiatriske tilbud til unge under 18 år.

»Jeg har da i hvert fald børn og unge som patienter, der har brug for en socialpsykiatrisk indsats i kommunalt regi – det vil sige for eksempel et bosted, der har den nødvendige psykiatriske viden. Men begrebet ,socialpsykiatri’ findes slet ikke for de under 18-årige. Derfor har vi i BUP mødtes med Socialstyrelsen og KL for at snakke om, hvordan man kan sikre, at der er nogle specialiserede kommunale bosteder, der måske både har os børne- og ungepsykiatere som konsulenter og måske har personale med psykiatrierfaring. Lige nu er der kun en sådan socialpsykiatrisk indsats på enkelte store institutioner og på de sikrede institutioner, og det bliver vi nødt til at ændre, og det håber vi også på kommer med som en anbefaling fra Sundhedsstyrelsen«, siger BUP-formanden.

Find DPS’s hvidbog og investeringsplanen på www.dpsnet.dk

Sundhedsstyrelsen fremlægger sine anbefalinger torsdag den 13. januar, og ugen efter, mandag en. 17. januar, afholder styrelsen en konference om udspillet – se mere her

LÆS OGSÅ:

Gadeplansteam: »89 procent udskrives direkte til gaden«