Et helhedsorienteret behandlingsforløb uden hak og huller, tak

Anne Marie Råberg Christensen er overlæge i den Psykiatriske Akutmodtagelse for børn og unge i Glostrup, der blev etableret i 2012 som den første af sin slags i landet, og hvor det ikke kræver en henvisning at blive tilset – man kan komme direkte ind fra gaden.

Og det gør godt halvdelen af de cirka 2.000 børn og unge fra hele Region Hovedstaden, der årligt møder op hér (se: henvisning til DMJ-artiklen af Victor et al).

Langt hovedparten med baggrund i tanker om og forsøg på selvmord, men en stor del kæmper også med selvskade, foretaget uden suicidale intentioner.

»At modtagelsen er uvisiteret, betyder, at vi klart ser nogen, der har brug for at blive behandlet for deres selvskade, men som ikke ville være blevet henvist af den slagne vej.

Dels er det svært at blive henvist med selvskade. Dels er der dem, der er forpint af deres selvskadende adfærd, men som kun et kort øjeblik er motiveret for at komme i behandling, og dem får vi kontakt med i rette øjeblik«, siger Anne Marie Råberg Christensen.

Hun og hendes kolleger ser typisk selvskade som et præsenterede symptom med en bagvedliggende anden årsag.

»Selvskade er et symptom, ikke en diagnose, men kan registreres som en tillægsdiagnose, hvilket vi dog ikke er gode nok til.

Som behandler er det vigtigt at belyse, i hvilken kontekst selvskaden forekommer. Er det en adfærd, som ses sammen med en psykisk sygdom som f.eks. depression, psykose eller personlighedsforstyrrelse? Skyldes det sociale belastninger? Eller er der tale om, at de unge på uhensigtsmæssig vis identificerer sig med en bestemt ungdomsidentitet på de sociale medier?«

Ti senge – og chilibolsjer

Cirka hver tredje af de fremmødte med selvskade ender med at blive tilbudt et behandlingsforløb, vurderer Anne Marie Råberg Christensen.

»I Sverige er det fem episoder med selvskade på et år, der udløser et behandlingstilbud.

Men jeg mener, at det er konteksten, der er vigtig. Spørgsmålet er, hvornår det er patologisk, og hvornår det »alene« er et udtryk for, at et ungt menneske eksperimenter med sig selv: Skader man sig selv som led i en psykose, eller som et udslag af impulsiv adfærd?

Vi ser rigtig mange eksempler på selvskade blandt børn og unge, der også er plaget af emotionel ustabilitet og personlighedsforstyrrelser.

Hvis selvskade påvirker den unges funktionsniveau, og den pågældende ikke kan passe sin skole, og vi kan se, at den selvskadende adfærd vil give dem livsvarige men, ja så skal de have et psykiatrisk behandlingstilbud.

De, der cutter sig selv overfladisk, udgør ikke det store problem. Men det kan det blive, hvis de begynder at gøre det vanemæssigt og dybere og dybere for hver gang.

Her til formiddag sad jeg over for en pige, der havde skåret så dybt, at det nu skulle sys – det gør ondt at se unge mennesker, der har ødelagt deres arme, og som derfor senere i livet er afskåret fra at virke i bestemte erhverv«.

Anne Marie Råberg Christensen og hendes kolleger bruger en del tid på at udarbejde strategiplaner sammen med de unge – og deres forældre.

»Meget konkret og lavpraktisk handler det om at instruere dem i at lægge is på huden, svirpe sig med en elastik, spise chilibolsjer eller tilsvarende. Strategier, der er let smertefremkaldende og afleder tankerne, men som er uskadelige og derfor brugbare i den akutte fase, ligesom vi iværksætter interventioner, som kan berolige, aflede tankerne og give tryghed og velvære.

Vi laver også aftaler med forældre om, hvordan de bør forholde sig – mange bliver jo forståeligt chokerede.

Er den unge i affekt, og vi ikke kan indgå aftaler med hende, eller er hun på anden vis hårdt ramt, og der er behov for at blive behandlet, bliver hun indlagt. Men vi har kun ti senge at gøre godt med, og ofte er der desværre ventetid på terapi, hvilket forhåbentlig den længe ventede psykiatriplan – når den altså engang kommer – formentlig vil kunne rette op på.

Også denne gruppe af patienter har brug for forløb uden hak og huller«, siger Anne Marie Råberg Christensen.

De sygeste først

I 2018 udarbejdede konsulentfirmaet Implement en afrapportering til Sundhedsstyrelsen om »gode metoder og viden om effektive indsatser målrettet mennesker med selvskadende adfærd«.

Heraf fremgår det bl.a., at for de unge, der vurderes at skulle behandles i psykiatrien, tager det lang tid at komme i behandling, fordi »udredning og behandling i psykiatrien afventes eller afvises«, eller fordi »der ikke umiddelbart er andre tilbud om f.eks. psykologbehandling i kommunalt regi eller i praksissektoren«.

»Da selvskade også foregår hos unge, der ikke ses i børne- og ungdomspsykiatrien, mener nogle, at der er behov for en national handlingsplan for selvskade og særskilte selvskadeklinikker.

Det er jeg ikke tilhænger af. Ud fra mine erfaringer haster det mere med en naional psykiatriplan.

Det er rigtig fint, vi har et regionalt team for selvskade. Men jeg vil godt advare mod, at jo mere specialiserede, vi bliver i vores tilgang, jo mere mister vi blikket for helheden.

Til gengæld bør man sørge for at udbrede den viden og forskning, vi har på området. Derfor er det også godt, at vi nu har fået etableret et obligatorisk e-læringsprogram for alle medarbejdere i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden.

Her i den børne- og ungdomspsykiatriske akutmodtagelse i Glostrup ser vi oftest selvskaden sammen med angst, depression og spiseforstyrrelse og jeg synes, patienterne skal have en helhedsorienteret behandling.

Og nok så vigtigt: vi skal i psykiatrien altid behandle de mest syge først«.

Tidligere har akutmodtagelsen i Glostrup henvist til almindelig kognitiv adfærdsterapi og mentaliseringsbaseret terapi.

Er det en mangel, at der ikke foreligger nationale kliniske retningslinjer for behandling af selvskade?

»Vi skeler meget til de internationale retningslinjer, og den mest evidensbaserede terapiform lige nu er psykoedukation og kognitiv adfærdsterapi – specielt dialektisk adfærdsterapi (DAT), hvor man arbejder med strategier, der bedrer de unges evne til at regulere følelser, udholde stress og udvikle sociale, interpersonelle færdigheder. Den terapiform har vi rigtig god erfaring med«.

I den videnskabelige leder henvises til et nyt Cochranereview, der har evalueret forskellige psykoterapeutiske teknikker over for selvskade, og her fremgår det, at den gruppe, som modtog DAT, fik færre tilbagefald, end de grupper, som havde modtaget andre former for psykoterapeutisk behandling.

»Desværre er det langtfra samtlige behandlingskrævende, der når frem til et DAT-forløb. Og det er en skam – det kunne man man godt unde langt flere, selv om det ikke er løsningen for alle, men hænger af, hvad grundproblematikken er«, siger Anne Marie Råberg Christensen.

På ambulatorierne i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Region Hovedstaden afprøver man lige nu, om en internetbaseret behandlingsform, ERITA – som baserer sig på DAT, men er kortere og mindre intensiv - er effektiv mod selvskade.

Læs også:

»Bliver de mødt med, at de nok bare er opmærksomhedskrævende, gør man blot ondt værre«

Selvskade er et stigende problem, men der er håb forude