»Fedmeepidemien kan ikke skæres væk«

Kirurgi er det eneste, som for alvor virker ved svær overvægt. Derfor er det godt, at en ny retningslinje åbner for, at flere og yngre svært overvægtige (igen) kan få tilbudt operation.

Det var der almindelig konsensus om, da landets førende eksperter på området i sidste uge mødtes til en konference på Christiansborg.

Undren over kirurgibegrænsning

Enigheden rakte også til et håb om, at en kommende visitationsretningslinje ikke ender med at gøre adgangen til operation lige så restriktiv, som den har været, siden en tidligere retningslinje blev ændret i 2010. Den medførte, at antallet af opererede faldt fra over 4.300 til ca. 600 årligt.

Regionerne har med bekymring lyttet til professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Petersen, som har anslået, at det vil koste regionerne 200-300 mio. kr. årligt, når den nye retningslinje igen lemper adgangskravene. Derfor har regeringen lovet, at en ny visitationsretningslinje skal sikre, at udgifterne til fedmekirurgi ikke stiger.

Peter Funch-Jensen er professor ved Aarhus Universitet i Danmark, og med over 4.000 operationer bag sig er han en af Nordens mest rutinerede fedmekirurger. Han vurderer, at flere end 100.000 danskere opfylder de nye kriterier for kirurgi. Et tal, der stiger med et par tusinde om året.

I nabolande som Sverige, Norge, Holland og Belgien er der fri adgang til operation, når guidelinekriterierne er opfyldt. Her svarer operationsraten til det niveau, som vi så i Danmark før 2010.

Funch-Jensen undrer sig over, at Danmark i 2010 valgte at drosle så stærkt ned for den eneste fedmebehandling, der har vist sig at have en god og i de fleste tilfælde langtidsholdbar effekt. Han opfordrer derfor til, at den kommende visitationsretningslinje ikke udformes udelukkende med henblik på at dæmpe de økonomiske klageråb fra Danske Regioner.

Overdreven frygt for udgiftseksplosion

Peter Funch-Jensen tror ikke, at der vil ske en eksplosion i antallet af operationer, selv om kriterierne i den nye retningslinje sænker BMI-grænsen fra 50 til 40 kg/m2 og aldersgrænsen fra 25 til 18 år.

»Tallet bliver næppe væsentligt større, end det var i 2010. Dels fordi mange af forskellige grunde slet ikke ønsker kirurgi, og dels fordi der vil ske en selektion i form af kompliansvurdering: Patienten skal være indstillet på livslang opfølgning, man må ikke lide af spiseforstyrrelser, hos nogle vil kirurgi være for risikabelt og så videre«.

Læs også: To retningslinjer – to retninger

Han afviser ikke, at udgifterne til kirurgi vil stige som følge af den lempede retningslinje. Men det vil i nogen grad kunne modregnes i sparede medicinudgifter, sygemeldinger og førtidspensioner, mener han.

Trods den almindelige konsensus om, at operation på langt sigt er den mest effektive behandling hos svært overvægtige, understreger Peter Funch-Jensen dog, at medicinsk og kirurgisk behandling slet ikke kan løse problemerne: »Vi kan ikke operere os ud af fedmeepidemien«, siger kirurgen.

»Tilstand« eller »sygdom«?

WHO definerer svær overvægt/fedme som en sygdom. Det er ikke en definition, som det danske sundhedsvæsen officielt har tilsluttet sig. Heller ikke blandt de sundhedsprofessionelle er der enighed, for skal vi nu til at stemple hundredtusinder af danskere som syge?

Nogle foretrækker at tale om »en kronisk tilstand«. Det gælder bl.a. Jens Meldgaard Bruun, professor og overlæge på Medicinsk Afdeling M, Regionshospitalet i Randers, som ikke mener, at fedme (BMI > 30 kg/m2) er en sygdom:

»Jeg vil hellere kalde det ’en høj risikofaktor’, for med stigende BMI øges risikoen for at der udvikles følgesygdomme, og ved BMI > 40 kg/m2 vil hovedparten i denne gruppe have sygdom som følge af overvægten«, siger han.

Overlæge Julie Kloppenborg, Enheden for Overvægtige Børn og Unge i Holbæk, insisterer derimod på, at svær overvægt er »en kronisk, kompliceret sygdom«, hvor det er et effektivt energibesparende hormonsystem, der slås for at opretholde den én gang opnåede fedtmasse – og i langt de fleste tilfælde lykkes med forehavendet.

»Det er nødvendigt at ændre opfattelsen, så svær overvægt forstås som en sygdom, så både samfundet og de sundhedsfaglige forstår, at man kan og skal behandle svær overvægt«, siger hun.

Også Peter Funch-Jensen mener, at fedme bør accepteres som en kronisk sygdom: »Det vil give disse mennesker en bevågenhed og rettigheder, som de ellers ikke har«, siger han.

Flere peger da også på, at diabetes-2 førte en ubemærket tilværelse, indtil denne »tilstand« for 20 år siden blev anerkendt som en kronisk sygdom. Det fik for alvor sat fokus på diabetes-2, forskere begyndte at interessere sig for det, og der kom politisk bevågenhed og dermed penge.

Hård kamp mod fysiologien

Jens Meldgaard Bruun er helt enig i, at man ikke skal stigmatisere de svært overvægtige som nogen, der bare skal »tage sig sammen«.

Han insisterer på at se svær overvægt ikke som en sygdom, men som en fysiologisk betinget, kronisk tilstand, der udvikles umærkeligt over lang tid. Man kan ved en beslutsom indsats opnå endog betydelige vægttab. Men for langt de flestes vedkommende vil kroppen hurtigt finde tilbage til det, den nu har vænnet sig til som »normalvægten«, siger Jens Meldgaard Bruun.

»Kroppen opfatter ethvert vægttab som potentielt dødeligt og noget, som den skal bekæmpe«, forklarer han.

»Hver eneste celle i kroppen skruer ned for energiforbruget, så selv om energiindtaget er blevet mindre, er kroppens energiomsætning yderligere formindsket. Skulle man før løbe 5 km for at forbrænde en given mængde energi, skal der nu løbes 10 km for at opnå samme effekt – kroppen er blevet mere energieffektiv«.

Kroppens sultfornemmelse forsvinder ikke – tværtimod, og på et tidspunkt skal der nærmest overmenneskelig viljestyrke til at stå imod. Man begynder at spise, og den energibesparende krop vil hurtigt vende tilbage til udgangsvægten – og ofte mere til.

Uanset, om man vil kalde det en sygdom eller en »kronisk tilstand«, er svær overvægt forbundet med oversygelighed og overdødelighed – og er derfor behandlingskrævende: En 25-årig med en BMI > 40 kg/m2 kan forvente at leve 10-12 år kortere end gennemsnittet.

Kirurgi er effektivt. Efter 20 år har hver fjerde opereret bevaret sit vægttab. Men i mange tilfælde vil udgangsvægten vende tilbage, hvis patienten ikke er motiveret for en livslang ændring af livsstil. Ved medicinsk behandling, kombineret med livsstilsintervention, opnås et mindre vægttab, men et blivende vægttab på blot 3 kg har betydelige positive effekter for de fedmerelaterede følgesygdomme som f.eks. type 2-diabetes.

Tværfaglige centre

Fjorten pct. af den voksne befolkning i Danmark har et BMI > 30 kg/m2, så ud over forebyggelse er der brug for en behandlingsindsats. I Jens Meldgaard Bruuns verden kunne den ideelt samles i tværfaglige centre – gerne ét i hver af de fem regioner.

»Centrene, som de praktiserende læger kan henvise til, kan være befolkede af læger, diætister, psykologer, sygeplejersker og terapeuter, som har viden og interesser om svær overvægt«, siger Jens Meldgaard Bruun.

Centrene skal stå for at styre behandlingstilbuddet, men skal også yde støtte til den nødvendige opfølgning og livsstilsomlægning. De kunne desuden stå for visiteringen – og måske regulering af adgangen – til fedmekirurgi.

Sundhedsordfører Jane Heitmann (V) var vært for konferencen om svær overvægt. Hun er »ikke afvisende« over for tanken om fedmecentre – for eksempel som stedet, hvor der sker visitation til kirurgi:

»Jeg er ikke sikker på, at der skal opføres centre ’i mursten’ i hver region. Men præcis for gruppen af svært overvægtige er det vigtigt at overveje, hvilke muligheder der er for at tænke tværfagligt. Det er helt rigtigt set, og det er en tanke, som det også politisk er værd at arbejde videre med«, siger Jane Heitmann.

For Jens Meldgaard Bruun er det ikke afgørende, om der bygges fysiske centre:

»Det kan godt være et mere formaliseret samarbejde på tværs, som den praktiserende læge kan henvise svært overvægtige patienter til, og eventuelt også fordelt på flere forskellige adresser«, siger han.

»Centertanken er jo netop, at der ikke sidder én læge i en offentlig eller privat klinik, men at man har kompetencerne samlet i et center, som bør være i offentligt regi. Hertil får man henvist personer, og man kan afgøre, om de skal opereres. Hvordan man etablerer centrene, må regionerne naturligvis selv afgøre. Ideen er at samle viden og kompetencer«.