Maurizio Cecconi er leder af Anæstesiologi- og Intensivafdelingen på Humanitas-sygehuset i Milano, der har stået midt i den italienske coronaepidemi. Læs en udskrift af hele hans samtale med chefredaktøren for JAMA, Howard Bauchner, som blev livestreamet den 13. marts.
Howard Bauchner, HB: Goddag og velkommen til dette forfatterinterview. Jeg er Howard Bauchner, chefredaktør, og jeg har det usædvanligt store privilegium i dag at kunne interviewe Maurizio Cecconi fra Italien. Maurizio er en kollega, som jeg har kendt de seneste 5-10 år. Maurizio, tak fordi du vil deltage i dette interview i dag.
Maurizio Cecconi, MC: Hej Howard, tak fordi jeg må være med i dag.
Howard Bauchner, HB: Lige et par kommentarer før vi starter interviewet, som formentlig vil vare 30-35 minutter. Først og fremmest vil jeg sige på vegne af JAMA, JAMA-familien, vores redaktion og – vil jeg mene – fra alle vore kolleger i USA, at vi ved, at det for hele Italien og formentlig især for din region, har været en ualmindelig vanskelig tid, og vi ønsker jer det allerbedste; og jeg takker dig for at bruge noget af din tid på dette interview i dag. Vi beder for jer.
MC: Mange tak. Vi synes, at det er vigtigt at dele, hvad vi oplever her.
HB: Så, Maurizio, du har skrevet en kommentar, som offentliggøres samtidig med denne »live-stream«, der har titlen Early Experience and Forecast During an Emergency Response. Vi vil se nærmere på nogle af de synspunkter, der fremstilles i artiklen, men før vi begynder, så ved jeg, at du gerne vil takke dine to medforfattere og hele det team, der yder sundhedsfaglig bistand, så vil du starte med at fortælle lidt om dem?
MC: Ja, jeg har skrevet dette åbne brev sammen med Giacomo Grasselli og Antonio Pesenti, som er mine medforfattere; men brevet er i virkeligheden blevet til på baggrund af indsatsen fra hele ICU-netværket i Lombardiet, og jeg vil formentlig fortælle mere herom senere, men den eneste grund til, at vi har været i stand til at handle så hurtigt, er takket være Alberto Zangrillo fra San Raffaele Universitetet i Milano og Antonio Pesenti fra Policlinico di Milano. De lagde grunden til vores samarbejde, og uden disse personer ville vi have været i en langt værre situation end den, vi befandt os i på dag 1.
Fakta
HB: Så blot for at informere vore tilhørere, hvor ligger Lombardiet henne i Italien, og hvorfor er det så specielt?
MC: Lombardiet ligger i det nordlige Italien, og det er formentlig en af de rigeste regioner i Italien – ikke kun i Italien – formentlig en af de rigeste regioner i Europa. Det er her, man finder den største akkumulation af ressourcer, og Lombardiet tegner sig for størstedelen af Italiens bruttonationalprodukt. Så vi er på mange måder i en speciel situation, fordi vi har et udbrud i den del af Italien, der formentlig har den største koncentration af ressourcer generelt og en større koncentration af ressourcer i sundhedssektoren end resten af landet; og formentlig også en større andel af ressourcer end mange andre områder i Europa.
HB: Hvilke er de største byer i dette område?
MC: De største byer i dette område er selvfølgelig Milano, og andre store omdrejningspunkter er Bergamo, og det er et meget tætbefolket område. Jeg ved ikke, om du har set satellitbilleder, der viser, hvordan Europa ser ud om natten? Men man kan se, at mængden af lys om natten i Lombardiet og ned til Emilia Romagna og over til Italiens østkyst vil give et godt billede af, hvor stor befolkningstætheden i virkeligheden er i dette område. Og det er formentlig en af grundene til, at vi har set udbruddet udvikle sig så hurtigt i dette område.
HB: Du var så venlig at sende mig noget informativ grafik her til morgen, og jeg fortæller lige vore tilhørere, hvad det viser. Jeg ved ikke, om vi kan vise det, men i går var der knap 14.000 tilfælde (13.882), 1.116 sundhedsprofessionelle har fået COVID-19, og der har været 803 dødsfald, der kan relateres til COVID-19, hvilket svarer til en mortalitetsrate på 5,8%. Vi vil vende tilbage til disse tal senere, men jeg vil helst ikke lade dem stå alene. Det er væsentligt, at folk forstår, at tallene fra Italien særdeles præcist afspejler tallene fra Korea og Kina, forstået på den måde at folk under 60 år har en særdeles lav risiko for at dø af denne sygdom. Det vil vi vende tilbage til. Så, historien starter den 20. februar. Det er den første sætning i holdningsartiklen. Artiklen starter som følger: »Den 20. februar 2020 blev en patient i 30’erne indlagt på en intensivafdeling og testet positiv for en ny coronavirus«. Hvad skete der efter den 20. februar?
MC: Det skal nævnes, at Italien lige som alle andre lande i verden fulgte meget nøje med i, hvad der skete i Kina og enhver, der potentielt kunne være smittet, eller som enten kunne identificeres som et indekstilfælde, blev sat i karantæne. I ved, folk blev fulgt helt tæt for om muligt at kunne inddæmme sygdommen fuldstændigt. Så denne dag var en helt speciel dag, fordi en af lægerne i lægeteamet på et af de hospitaler, som monitorerede situationen, fandt ud af, at der var noget ekstraordinært ved denne patient, hvis reaktion på lungebetændelse var usædvanlig. Denne unge patient udviste ikke de normale risikofaktorer for lungebetændelse, som vi screenede for i forbindelse med denne nye virus. Så de besluttede at teste personen, som var positiv. Så I skal forestille jer, at vi hermed befandt os i en situation med sekundær transmission fra en ung patient, der nu var så syg, at han var i intensivbehandling, og som var patient nr. 1. Samtidig var vi nødt til at spore smitten blandt de personer, vedkommende havde været i kontakt med. Så det var i virkeligheden begyndelsen og det, der gjorde os en smule bekymrede her i Lombardiet. Og du husker måske, at i løbet af den næste dag blev der fundet flere tilfælde, fordi vi omsider begyndte at teste flere og flere personer. Så risikobilledet havde ændret sig. Det var ikke længere tilrejsende fra Kina inden for de seneste 14 dage, eller personer, der havde været i kontakt med en person, der var testet positiv, men alle personer, der havde været i kontakt med vores patient i det område. Og jeg kommer til at tænke på en af mine anekdoter. Jeg var faktisk i Schweiz og holde et oplæg på et symposium, og bare det at konstatere, hvor mange nye registrerede tilfælde, mine kolleger havde kontakt med, fik mig hurtigt til at beslutte at tage tilbage til mit hospital, fordi det gik op for mig, at vi havde en sekundær klynge, et sekundært transmissionscluster, og det er helt afgørende at forstå, at det er en ganske anderledes situation end den, andre europæiske lande stod i på dette tidspunkt.
HB: Hvor mange nye tilfælde blev der registreret i dagene efter den 20. februar, dvs. fra den 21. til den 23. februar, og jeg ved, at I har lavet en gennemgribende omorganisering af jeres akutafdelinger. Så hvor mange nye tilfælde opstod der, og hvad var tankerne bag reorganiseringen af jeres intensivfunktion?
MC: Det er svært at angive et præcist tal, men vi så hurtigt 5, 10, 14 tilfælde, og tallet steg på en nærmest eksponentiel måde i de første dage. Så meget hurtigt; en meget hurtig stigning. Det samme var tilfældet om lørdagen. Medlemmerne af ICU-netværket blev ringet op og bedt om at mødes. Så netværket på hospitalet, der, som jeg tidligere nævnte, blev ledet af Antonio Pesenti og Alberto Zangrillo, og jeg mødtes og blev enige om, at vi stod over for et problem, hvor vi var nødt til at handle meget hurtigt. For det er meget sandsynligt, at de tal, vi ser nu, vil stige. Og klyngen skal inddæmmes; eller skal forsøges inddæmmet. Det er meget sandsynligt, at flere patienter vil blive indlagt. Så det var meget klart for os, og det var vi ikke alene om, at vi var nødt til at samarbejde med sundhedsmyndighederne og med mange andre instanser. Vi arbejdede lige fra begyndelsen ud fra to principper: tilbyd intensivbehandling til alle patienter, der har brug for intensivbehandling, og gør samtidig alt for at inddæmme smitten. Smitteinddæmning kan forgå i lokalsamfundet ved at implementere en række regler og gennem diverse myndigheds- og regeringstiltag. Det, man i øvrigt forsøger at gøre i sundhedssystemet, er at finde måder, hvorpå man kan forhindre smitten i at spredes til andre patienter. Så vi besluttede meget hurtigt, at vores eneste mulighed på dette tidspunkt var at bede hospitalerne, de største, om at etablere isolationsstuer, som kunne håndtere den første bølge. På samme tid var vi klar over, at hvis vi virkelig var midt i et større udbrud, skulle vi med det samme have planlagt en kapacitetsforøgelse for at være i stand til at tilbyde intensivbehandling til alle patienter med behov for intensivbehandling og samtidig arbejde på at inddæmme smitten.
HB: Så hvor mange hospitaler er der i Lombardiet? Hvor mange intensivsengeplader var der? Og en uge senere, hvor mange intensivsengepladser var der så?
MC: Jeg er ikke helt klar over, præcis hvor mange hospitaler, der var i alt. Men hvad jeg kan fortælle er, at der for øjeblikket er mere end 50 hospitaler, som råder over intensivafdelinger, og som har været i stand til at lave isolationsstuer. Måske snarere i omegnen af 55-60 hospitaler. Du skal forestille dig, at på det tidspunkt, hvor epidemien startede, var der en samlet kapacitet på intensivafdelinger svarende til 720 sengepladser i hele regionen. Det svarer til ca. 8 intensivsengepladser pr. 100.000 indbyggere. Og disse sengepladser er normalt reserveret patienter, som er meget syge. Så for at være i stand til at håndtere stigningen, var vi klar over, at såfremt antallet af smittede personer ville stige, skulle vi frigøre så meget kapacitet som overhovedet muligt. Så sammen med sundhedsmyndighederne besluttede vi at aflyse al ikkeorganrelateret kirurgi, frigøre så meget kapacitet som muligt og arbejde meget hurtigt på at udarbejde en beredskabsplan, så vi kunne frigøre yderligere kapacitet i systemet.
HB: Så hvor mange yderligere sengepladser havde I i området en uge senere?
MC: I løbet af en uge var vi i stand til at øge kapaciteten med 200 yderligere sengepladser, så vi den 7. marts rådede over cirka 650 ledige sengepladser til intensivbehandling. De seneste officielle tal herfra i morges fra koordinationsnetværket er, at vi i har ydet intensivbehandling til mere end 1.000 patienter indtil videre siden udbruddets begyndelse, og et sted mellem 750 og 800 sengepladser er optaget af COVID-19-patienter med behov for intensivbehandling.
HB: Jeg ved, at det kan være svært at svare præcis på det næste spørgsmål. Tallene, vi kender fra Kina, synes at vise, at patienter kunne blive indlagt på hospitalet og blive stadigt mere syge 3-4 dage efter indlæggelsen. Er det også noget, I ser? Eller er patienterne allerede alvorligt syge, når de kommer ind på hospitalet?
MC: Vi ser en meget stor spredning. Og, ja, faktisk så skal man ikke forvente kun at skulle øge reservekapaciteten på intensivafdelingerne. Man er simpelthen nødt til at styre udbruddet. Jeg kan give dig et eksempel. På mange hospitaler har man etableret helt anderledes udredningsforløb for patienter med respiratoriske symptomer, så man hurtigt kan finde ud af, om en patient rent faktisk er positiv for COVID-19 eller ej, og der kommer mange af den slags patienter, hvis der er tale om et smittecluster. De fleste patienter vil have milde symptomer, og i Italien har vi en kode i vores akutfunktion, som går fra grøn til gul og rød afhængigt af alvoren af patientens symptomer. Et flertal af patienterne vil falde i den grønne kategori, og dem er vi i stand til at sende hjem i hjemmekarantæne, hvis de ikke har behov for at blive indlagt. Og hvis vi ved, at de er positive, har vi måder, hvorpå vi kan hjælpe dem med at gå i hjemmekarantæne. De bliver ikke indlagt. Patienter, der falder mere eller mindre i den gule kategori, og som behøver hospitalsindlæggelse, har et forholdsvis udtalt behov for lægehjælp. Og når jeg nu taler om intensivsengepladser, taler vi stort set udelukkende om patienter med behov for invasiv mekanisk ventilation. Så vi taler om en gruppe særdeles syge patienter. Oven i det har vi øget vores kapacitet til at yde organstøtte. Vi har også øget vores kapacitet til at yde niveau 2-organstøtte i form af monitorering og noninvasiv ventilation uden for de sædvanlige områder beregnet til intensiv behandling.
HB: Der er en del kliniske spørgsmål, som bliver stillet. Jeg vil stille det spørgsmål, jeg altid bliver stillet, når jeg giver interview. Kan du sige noget om børn og unge?Jeg har allerede nævnt, at du var så venlig at sende mig tallene fra i går. Og for lige at berolige folk, så er fatalitetsraten for personer i aldersgruppen 40-49 0,1%, hvilket stort svarer til fatalitetsraten for influenza, og den er 0,6% for personer i aldersgruppen 50-59 år. Disse tal ligner i meget høj grad tallene fra Korea. Herefter begynder det at ændre sig ved 60, 70 og 80 år. Vi kommer tilbage til dette; det handler egentlig om komorbiditet blandt ældre patienter. Men hvordan har sygdomsbilledet været?
MC: Du stiller mig to spørgsmål. Det ene er om børn og unge mennesker. Jeg vil først svare på spørgsmålet om børn. I denne dramatiske situation er der i det mindste et positivt element, som er, selv om børn synes at blive smittet, og vi har rapporter om smittede børn, så ser vi stort set ingen meget syge børn. Vi ser ingen kraftig stigning i antallet af alvorligt syge børn. Vi ved ikke, hvordan det kan være, men det er helt i overensstemmelse med de tal, vi har set fra Kina. Og i denne vanskelige tid er det på en måde meget betryggende. Vi ved ikke, hvad det er, der beskytter børnene. Men faktum er, at når de bliver syge, bliver de ikke alvorligt syge. På den anden side, selv om vi har en stor procentandel af yngre patienter, der synes at klare sig bedre, så er gennemsnitsalderen blandt de patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, omkring 65 år. Det betyder, at disse patienter udgør en forholdsmæssigt mindre andel af populationen, men de er stadig forholdsvis unge. Det betyder, at vi, selv om antal af smittede er stort, også ser nogle unge patienter på vores afdeling. Men størstedelen er ældre. Men vi ser også nogle unge patienter.
HB: Klarer de unge patienter, dvs. de 30-40-årige, sig godt, når de først er blevet behandlet?
MC: Det er meget tidligt at sige noget om det, men det er bestemt det, vi ser for øjeblikket. Men jeg er også nødt til at sige, at det jeg ved fra mine kolleger, er, at selv patient nr. 1 var nødt til at blive ventileret i forholdsvis lang tid. Men der er også rapporter om, at han nu har det bedre. Og det er også det, jeg ser i min enhed. Så det, vi ser her, adskiller sig ikke særligt fra det, vi ser ved andre former for pneumoni. Des svagere du er, og jo mere komorbiditet, desto mere sandsynligt er det, at det vil være vanskeligere at klare intensivbehandlingen. Tilsvarende, jo yngre du er og jo mindre komorbiditet; dvs. hvis man bliver indlagt til intensivbehandling med flere fysiologiske reserver, er der større sandsynlighed for at klare den.
HB: Ja – det svarer til, hvad vi ved fra data, vi har; og det svarer til situationen for andre respiratoriske sygdomme. Har I etableret særlige intensivafdelinger for dem, der er, og dem der ikke er er COVID-19-positive. Har I adskilt de to grupper i forhold til indlæggelse på intensivafdelinger?
MC: Ja, vi har forsøgt at gøre det, så vidt det har været muligt. Og det har vi gjort af to grunde. For det første fordi vi ønsker at beskytte andre patienter imod at komme i kontakt med disse patienter, men også for at optimere måden, hvorpå vi anvender vore arbejdskraft. Man skal huske på, at vores mission, uanset hvor vi står nu, er at kunne tilbyde en intensivsengeplads til enhver, som har brug for en intensivsengeplads, så vi kan ikke gøre forskel på en patient, der har COVID-19, og en patient med et traume, en patient med katarakt, en patient med myokardieinfarkt, eller en patient hvor en livsreddende intervention er påkrævet. I situationen var vi meget opmærksomme på, at vi skulle have kapacitet nok til at kunne tilbyde intensivbehandling til alle, der havde behov for det. Så en af måderne at gøre det på var at indrette forskellige etager til forskellige patientkategorier, så vi adskilte dem, der var syge på grund af COVID-19, fra alle andre patienter, der blev indlagt. Så vi adskilte sengeafsnittene fra hinanden så meget, som det overhovedet var muligt. Og hvad der har været særligt overvældende i denne situation er, at antallet af patienter blev ved med at stige dag for dag. Og det, vi erfarede, for eksempel på mit hospital, men som er en fælles erfaring på alle hospitalerne, var, at man hver dag laver et scenarie for de næste to dage. Men man er nødt til at have et par scenarier på plads for de efterfølgende fem dage, for det er afgørende, at intet er overladt til tilfældet. Man er nødt til at være grundigt forberedt på den næste bølge af patienter, for på en intensivafdeling afhænger alt af, at man handler hurtigt.
HB: Hvordan beskytter I jeres ansatte? Hvad har I gjort med hensyn til bemanding, og hvad gør I for at beskytte de ansatte? Mange har i USA talt om, at der er to grupper, som er i en kritisk situation, og som man skal tænke på. Det er de svage ældre med komorbiditet. Det er også helt essentielt at beskytte sundhedspersonalet. Så hvad gør I med hensyn til bemanding og for at beskytte jeres ansatte?. Det er også helt essentielt at beskytte sundhedspersonalet. Så hvad gør I med hensyn til bemanding og for at beskytte jeres ansatte?
MC: Vi har virkelig arbejdet meget hårdt lige fra begyndelsen, ikke kun i forhold på at skaffe værnemidler og udstyr, men også med at sidemandsoplære og uddanne medarbejdere. Et eksempel, som vi har set mange steder, er, at øge simulation, oplæring og uddannelse i påtagning og afklædning af værnemidler. Man skal huske, at tidligere epidemier har vist, at det er meget vigtigt at være opmærksom på, hvordan man beskytter sig selv, ikke kun mens man arbejder, men også når man for eksempel tager værnemidler på, for det er her, man kan være særligt udsat for smitte. Forskellige hospitaler har arbejdet med forskellige løsninger. Det, vi gjorde på mit hospital, var allerede fra første dag at samle et særligt simulationsteam, da vi etablerede den første enhed. Det, vi gjorde, var meget hurtigt at oplære 80 personer i at arbejde under beskyttede forhold i vanskelige situationer, de ikke før havde været i. Vi besluttede os for at stile mod et meget højt beskyttelsesniveau; dvs. et endnu højere beskyttelsesniveau end det, der anbefales af WHO. Årsagen hertil var, at lige fra den allerførste fase af udbruddet i Lombardiet ... Man skal huske på, at udbruddet blev konstateret på intensivafdelingen på hospitalet, og vi fandt ud af, at en vigtig person blandt sundhedspersonalet var blevet smittet, så vi ønskede derfor virkelig at beskytte vores personale, vores hospital, så meget som vi overhovedet kunne. Derfor forsøgte vi at undgå enhver tæt personkontakt, og vi forsøgte at undgå, at der var mindre end to meter mellem personer og brugte FFP2-masker eller herover; og så afhængigt af, hvilke procedurer der var tale om i forhold til patienterne, at bruge forskellige former for værnemidler fra fuld beskyttelsesdragt til brug af vanduigennemtrængelige dragter. På min afdeling arbejder vi nu i fuld beskyttelsesdragt med disse patienter, hvilket også gør det vanskeligt at påbegynde behandling. Man skal forestille sig, at man skal arbejde i seks timer; det er meget vanskeligt at arbejde på en vagt i mere end seks timer i sådant udstyr. Man kan ikke tage en pause; man kan ikke tage noget at drikke; man kan ikke gå på toilettet; så vi drikker stort set en hel liter vand, før vi tager udstyret på. Og så prøver vi at arbejde. Og så stopper man og laver noget andet, når en anden kommer og tager over. Der findes også nogle mere ekstreme situationer, hvor nogle end ikke har den mulighed, og hvor folk virkelig arbejder ekstremt længe og prøver at beskytte sig selv imens, så godt som de nu kan. Men vi tror virkelig på, at det er så vigtigt at beskytte sundhedspersonalet, at vi ikke kan acceptere en lavere standard. Det skylder vi vore medarbejdere, men det skylder vi også vore patienter og situationen. Vi har ikke råd til at have folk i karantæne eller til at negligere dette …. Dette er et ekstremt vigtigt emne, og beskeden til alle er, at man skal begynde at tænke nu og få etableret uddannelse. Det er ikke nok at snakke. Man skal lære at bruge udstyret.
HB: Tillader I medarbejdere at gå hjem fra hospitalet?
MC: Ja, det gør vi selvfølgelig. Men jeg må indrømme, det er meget svært at sende dem hjem. Vi har endnu ikke krævet af nogen, at de møder på arbejde. Men de ofre, folk yder, er enorme. Der ydes en kæmpestor arbejdsindsats, og det gælder ikke alene på intensivafdelingerne. At redde livet for et menneske, som er i intensivbehandling, fordrer en indsats fra hele hospitalet, fra hele sundhedssektoren, fra alle, der er involveret. Alle arbejder meget mere, end de skal. Så vi har meget lange arbejdsdage og i lange skift ad gangen. Men indtil videre er det enestående, så stærkt gruppens sammenhold er i forhold til at arbejde og beskytte sig selv og samtidig gøre alt det, vi kan, for vore patienter.
HB: Maurizio, det følgende spørgsmål er vanskeligt: Der har inden for de seneste dage været foruroligende rapporter i amerikanske medier om, at I er ved at løbe tør for udstyr, særligt på de store intensivsengeafdelinger, og at I er nødt til at træffe nogle vanskelige beslutninger i forhold til triagering. Er det korrekt, at det forholder sig sådan, eller er det ikke noget, du oplever?
MC: Det eneste, vi har besluttet at gøre, er i virkeligheden det, jeg fortalte før, nemlig at tilbyde en intensivseng til enhver patient, der har brug for det. Vi ønsker ikke at gøre noget andet. Vi er selvfølgelig nødt til at hjælpe patienterne og samfundet med at bekæmpe denne virus; og vi kan meget hurtigt blive tvunget i knæ, hvis der kommer endnu flere patienter. Men for øjeblikket tilbyder vi intensivbehandling til alle, der har brug for intensivbehandling. Og for øjeblikket klarer vi hver dag at udføre flere intensivbehandlinger, end vi gjorde dagen før. Man skal huske, at før krisen brød ud, havde vi 720 intensivsengepladser. I dag har vi alene med COVID-19-positive patienter overskredet denne kapacitetsgrænse. Men vi giver ikke op, og vi overvejer tilmed aktuelt andre mulige løsninger. Så samtidig med at vi øger intensivkapaciteten i alle de operationsrum, hvor det er muligt, overvejer vi også mulighederne for hurtigt at bygge en stor intensivklinik i regionen med henblik på at øge kapaciteten i systemet.
HB: Du er intensivlæge. Og du behandler disse patienter. Det meste har indtil videre drejet sig om respiratoriske sygdomme. Det rejser også andre spørgsmål om andre sygdomme. Har du erfaret, at traditionelle medicinske områder, andre slags tilstande som hypertension, kardiomyopati …; du har en enorm erfaring. Er der andre områder end det respiratoriske, hvor der foregår noget ud over det sædvanlige?
MC: Lad mig starte med de respiratoriske sygdomme. Det er meget interessant. Og mønstret er meget tydeligt hos disse patienter. De ankommer til hospitalet i hypoksisk tilstand. Og der er ofte tale om meget svær hypoksi. Men der synes at være god komplians, og de synes ikke at være udtrættede. De er i stand til at trække vejret. Det største problem er hypoksi. Når vi intuberer og ventilerer dem, ser vi, at det kliniske billede er konstant – i hvert fald de første dage. Og det, vi ser, er, at der er en tilstand af meget svær hypoksi med meget lave PaO2 og FiO2-værdier; de er meget lave, men omvendt er pH og INOmax-koncentrationen normalt ikke et problem. Deres komplians synes at være ret god. Forløbet svarer meget til pneumoni, hvor det nødvendigt at give dem lidt tid til at komme sig. Med det store antal patienter, vi har med at gøre, begynder vi også at se tilfælde af organsvigt. Det er for tidligt for os at kommentere på andre ting, som de måtte have set i Kina. Kinarapporterede om et betydeligt antal patienter med myokarditis og kardiel dysfunktion. Vi synes ikke at se så mange af disse tilfælde her. Faktisk er størstedelen af tilfældene af organsvigt relateret til respiratorisk svigt. Nogle patienter har behov for dialyse, men vi har ikke set mange andre tilfælde af betydende organsvigt og -dysfunktion ud over, hvad man normalt ser hos patienter, der får intensivbehandling pga. pneumoni. Det kliniske billede er hovedsageligt udtalt respiratorisk insufficiens på grund af den pneumoni, som denne virus forårsager.
HB: Laver I forsøg med andet end de sædvanlige behandlingsmåder, eller prøver I alene at behandle med de traditionelle metoder til behandling af akut respiratorisk insufficiens, som er veldokumenterede, og som man har anvendt i årtier?
MC: Jeg vil sige, at den eneste evidens, vi for øjeblikket har, er, at vi kan give disse patienter understøttende behandling. Så vores mission er at tilbyde alle patienter, der har brug for intensivbehandling, en intensivsengeplads. Der er selvfølgelig rapporter fra mange forskellige kanter om, at der er en meget stor og helt forståelig bekymring blandt læger. Alle ønsker naturligvis at finde den rigtige behandling for denne type patienter. Jeg vil sige, at der sandsynligvis ikke for øjeblikket er én særlig løsning, som er den rigtige. Jeg var meget tilfreds med det interview med Anthony Fauci, som I bragte forleden. Jeg synes, der blev givet en meget fin redegørelse for, hvorledes det selv i så vanskelige situationer som denne, hvor der er et stort pres, er væsentligt, at vi gør det, der er evidens for at gøre. Vi er nødt til at finde måder at supportere flere patienter på, hvis der kommer endnu flere patienter. Jeg synes ikke, at vi skal forsøge at skyde genveje i behandlingen, blot fordi der findes muligheder herfor. Vi kender ikke de farer, der kan være forbundet hermed. Nogle af disse behandlinger kan synes fordelagtige for patienterne, men det kan også være, at de skader patienterne. Jeg synes særligt, at det i betragtning af det store patientvolumen er nødvendigt, at vores tiltag er enkle og kan udføres korrekt. Og på intensivafdelingerne ved vi, hvilke procedurer vi er gode til at udføre; vi ved, at vi er gode til at udføre intensivbehandling; vi ved, at vi er gode til at foretage ventilation. Det er det, vi er bedst til. Vi vil overveje alle andre mulige behandlingsmåder, hvis det er muligt at teste disse behandlingsmåder på metodisk forsvarlig vis og på et videnskabeligt grundlag. Jeg synes, vi skal gøre det, hvis det er muligt; og jeg synes ikke, at vi skal vente unødigt med at gøre det. Men jeg synes ikke, at vi skal skyde genveje og bruge behandlingsmetoder for hvilke, der ikke er videnskabelig evidens.
HB: Der kommer et væld af spørgsmål. Og, ved du hvad, du er en dreven kliniker, og folk virkelig meget gerne vil høre, hvad du har at sige. Har du et par minutter til?
MC: Det er i orden. Det her er vigtigt.
HB: Tak skal du have. Der har været en del spørgsmål, der drejer sig om reinfektion. Nogle, der bliver udskrevet fra hospitalet for så at blive smittet igen på et senere tidspunkt. Har I set sådanne tilfælde, eller er det for tidligt at sige noget om det?
MC: Tja ... det er utroligt, hvad man hører. Personligt vil jeg sige, at det føles som om, dette har været i gang i to måneder, men der er faktisk gået mindre end tre uger, siden kampen mod denne sygdom begyndte. Så jeg synes, at det er for tidligt at begynde at tale om dette. De tiltag, vi tager for at forsøge at beskytte befolkningen, er ikke evidensbaserede endnu, men jeg vil gerne vende tilbage til spørgsmålet om vores laboratorier. Vi bruger vores laboratorier på en måde, så vi understøtter de patienter, der har behov for intensivbehandling, forstået på den måde, at de bliver udredt korrekt. Vi har udviklet en procedure til tidlig udredning og hurtig behandling. Desuden, når patienterne så får det bedre, og bliver sendt hjem, skal det ske på en måde, der forhindrer dem i at smitte andre. Vi tager derfor to prøver, og hvis begge prøver tester negativ, sender vi dem hjem. Vi kan ikke sige, om dette bare er baseret på sund fornuft, eller om der er evidens for denne fremgangsmåde. Men det er det, vi gør.
HB: Jeg vil stille et par yderligere spørgsmål, men vil lige være sikker på, at jeg også får berørt dette emne. Du er et af de mennesker i verden, der har allermest erfaring med denne sygdom. Hvad er dine anbefalinger til USA?
MC: Jeg vil anbefale det, alle lige fra starten er blevet anbefalet at gøre. Vi sendte oven i købet et brev til det Europæiske Selskab for Intensiv Terapi (European Society of Intensive Care Medicine) om dette. Undervurder ikke denne sygdom. Dette er ikke en normal influenza. Det er alvorligt. Størstedelen af dem, der får infektionen, vil have et normalt forløb. Men procentandelen af smittede med brug for hospitalsindlæggelse er høj, og procentandelen med behov for intensivbehandling ved indlæggelse er høj. Så undervurder ikke dette. Sørg for at være parat. Sørg for at hospitalerne har en høj udredningskapacitet og arbejder efter fastlagte procedurer. I tilfælde af et udbrud eller af, at der opstår et smittecluster tæt på USA, må man ikke miste vigtig tid og vente med at iværksætte en plan. Jeg synes, at det er meget vigtigt. Og tro ikke, at I kan vinde denne kamp ved alene at øge kapaciteten på sygehusene. Inddæmning, modforanstaltninger og social begrænsning er mindst lige så vigtige, om ikke vigtigere end noget af det, vi kan gøre som læger. Vi ønsker virkelig at kæmpe, og jeg synes ... Dette er i virkeligheden noget, jeg aldrig havde forestillet mig, at jeg skulle opleve, men det er en kamp, vi skal vinde sammen med regeringer, sundhedsmyndigheder og borgere. Hvis det øjeblik kommer, hvor regeringen i USA eller regeringen i et hvilket som helst andet land pålægger borgere at isolere sig selv hjemme eller gør lignende tiltag, er det vigtigt at understrege, at det er enhver borgers personligt ansvar at følge disse påbud. For hvis man ikke bryder smittekæden, kan sundhedssystemet ikke klare belastningen.
HB: Ud fra rapporterne om en aftagende tendens fra Kina og Korea, og særligt ud fra den massive og måske nærmest urimeligt hårde karantæne i Kina, og det faktum at Shanghai og Beijing nærmest ikke blev ramt, har du så en fornemmelse af, at det, der sker i Lombardiet, virker? i Lombardiet, virker?
MC: Vi er nødt til at være realistiske. Inkubationstiden for denne virus er op til 12 dage. Så vi forbereder os derfor på, at vi endnu ikke har nået toppen af kurven. Vi ved det, og vi forventer det. Nedlukningen af Lombardiet begyndte for et par dage siden, og nedlukningen af Italien er først lige sat i værk. Vi er nødt til at være forberedt på, at kurven endnu ikke er toppet, og at den ikke vil gøre det foreløbig. Vi forventer derfor hen over de næste uger at skulle være parat til at yde den nødvendige hjælp til et stigende antal patienter, og jeg tror, jeg håber, at vi om to uger har mere positive nyheder.
HB: Et enkelt klinisk spørgsmål til og derefter et par yderligere spørgsmål. Den form for ventilation, der ydes ved akut respirationsinsufficiens, er meget forskellig. Og nogle gange er det ikke nødvendigt at bruge en traditionel respirator. Man er nu bekymret for, at der ikke findes tilstrækkeligt mange respiratorer i USA, hvis vi ender med at få det samme smittecluster, som I havde. Har der været forskellige tilgange til brug af respiratorer, og ser man blot på, hvad der virker bedst i det enkelte tilfælde?
MC: Jeg kan fortælle, hvad vi har gjort hos os, hvilket basalt set er at anvende alle de respiratorer, der har været tilgængelige på intensivafdelinger. Men man skal huske, at der er også er respiratorer selv på operationsstuerne; og mange steder er der flere sengepladser på operationsstuerne end på intensivafdelingerne. Det er også regeringens ansvar at forsøge at standse elektiv kirurgi, så vi kunne frigøre respiratorer, så vi kunne få flere intensivsengepladser, og ikke bruge respiratorer ved operation. Vi forsøgte også at frigøre ressourcer fra anæstesiologi til brug for intensivbehandling. VI bruger også ikkeinvasiv ventilation. Vi prøver at være meget pragmatiske. Jeg tænker, at hvis en patient, der responderer på ikkeinvasiv ventilation, ikke udtrættes, så fortsætter vi med det. Vi ønsker ikke, at patienter, der modtager ikkeinvasiv ventilation, udtrættes. Fornemmelsen er, at hvis man udtrætter patienterne gennem brug af ikkeinvasiv ventilation, kan det tage længere tid, før de kommer sig. Men vi er nødt til at bruge alle muligheder, og faktum er, at vi har foretaget en massiv kapacitetsforøgelse også inden for ikkeinvasivt udstyr på vore hospitaler.
HB: Som du ved, har der været en del diskussion om artiklen sidste år om brugen af ECMO i kølvandet på NicHem-rapporten. Jeg tror, det er en generel holdning, at ECMO faktisk virker. Har I brugt ECMO i mange patienter, eller begrænser I brugen af ECMO?
MC: Der er ikke tale om, at vi begrænser det, men snarere om, at vi ser det som et spørgsmål om volumen i omfanget af respirationssvigt, der normalt responderer rimelig godt på simple teknikker, som gennem årene er velundersøgte og validerede. Vi er normalt temmelig forsigtige og bruger ventilation for at beskytte patientens lunger. Hvis vi kan se, at patienten klarer sig bedre på den måde, hvis de har tilstrækkelige fysiologiske reserver, er det det vi gør. Vi bruger kun ECMO til meget selekterede patienter. Vi mener, at fokus for øjeblikket skal være på terapi af høj kvalitet og stort omfang til det store antal patienter, vi modtager.
HB: Jeg vil gerne vende tilbage til et spørgsmål om sundhedspersonalet – og i dette tilfælde særligt læger og sygeplejersker. Hvordan beskytter I jeres familie, når I tager hjem fra arbejde?
MC: Jeg kan fortælle, hvad jeg selv har gjort. Da udbruddet startede, var mine børn på ferie. Og så tog de på ferie med mine forældre, som ikke bor i den samme region som jeg. Jeg er læge og på samme tid borger. Mine forældre er ældre, og jeg vil derfor ikke opsøge mine forældre i den kommende tid. Så jeg besluttede at isolere mig selv. Med hensyn til de mennesker, der bor sammen, så er der ingen grund til at gå i panik på grund af dette. Hvis man er i tæt omgang med en person, man tror er smittet, er der en række helt klare råd, som sundhedsmyndighederne har udarbejdet. Hvis noget som dette sker, så får man taget en prøve, hvis man har symptomer. Hvis man ikke har symptomer, vil man blive bedt om at forsøge at holde sig isoleret fra andre i nogle dage. Hvis det er muligt, skal man forsøge at bruge et andet badeværelse og et andet soveværelse. Vi er selvfølgelig bekymrede, men vi må ikke gå i panik. Vi skal være fornuftige og følge anvisningerne. Anvisningerne kan blive ændret, og det er vigtigt, at der kommunikeres klart og til alle, så man kan beskytte sig selv, sin familie og ens patienter.
HB: Så, Maurizio – jeg ved faktisk, hvem du er, fordi vi er både venner og kolleger. Men kan du fortælle vore lyttere, hvem du er?
MC: Jeg er Maurizio Cecconi. Jeg er professor i anæstesiologi og intensiv terapi ved Humanitas University i Milano og leder af afdelingen for anæstesi og intensiv terapi samt forskning ved Humanitas’ universitetshospital og præsident for Europæisk Selskab for Intensiv Terapi.
HB: På vegne af JAMA, USA og alle vore kolleger, vi beder for jer. I har udført et fantastisk arbejde. Og jeg kan ikke takke jer nok for at dele jeres kliniske erfaringer, jeres viden om sundhedsmedarbejderne og den detaljerede indsigt i, hvad der er sket i jeres område. Du og dine kolleger har gjort en utrolig indsats, og I redder tusindvis af liv. Det er vi naturligvis meget taknemmelige for. Maurizio, tusind tak fordi du ville give dette interview. Mit navn er Howard Bauchner, chefredaktør for JAMA. Vi vil fortsætte med at sende disse podcasts. Til lytterne: Tak, fordi I så med og lyttede. Maurizio: Pas på dig selv; pas godt på dig selv.
MC: Tak. Vi skal nok blive ved med at dele alt herfra.
HB: Tak.
LÆS OGSÅ: Dansk reaktion på italienske lægers advarsel
OVERBLIK: Læs alle artikler om coronavirus på Ugeskriftet.dk
